支气管哮喘药物合理使用

支气管哮喘药物合理使用浙医二院何巍2018.3.31相关指南•2017全球哮喘防治的创议（GINA）•2016中国支气管哮喘指南•1770~1827•贝多芬因哮喘于维也纳去世•1953~1995•邓丽君因哮喘急性发作于泰国病逝哮喘是全球范围的常见慢性病之一我国哮喘病患病率0.5%-1.0%，14岁以上人群患病率为1.24%哮喘的定义•GINA2017：哮喘是一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。•中国《支气管哮喘防治指南》2016：哮喘是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。哮喘的病因及诱发因素•吸入物质：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气•感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫•食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶•药物：阿司匹林，NSAIDs，β受体阻滞剂、ACEI、抗胆碱药、某些生物制剂•气候变化：如冷空气刺激•运动•妊娠治疗目的•控制症状•维持正常日常生活、工作•保持肺功能正常，防治不可逆的气流受限•避免药物副作用•避免死亡哮喘的治疗手段•教育和管理•去除诱发因素和治疗合并症•药物治疗哮喘的分期慢性持续期•哮喘药物可以分为控制药物和缓解药物。缓解药物•速效吸入剂•短效β2受体激动剂•全身性激素•吸入性抗胆碱能药物•短效茶碱控制药物•吸入性糖皮质激素•全身性激素•白三烯调节剂•长效β2受体激动剂•缓释茶碱•色甘酸钠•抗IgE单抗•其他1、糖皮质激素•最有效的控制哮喘气道炎症的药物，慢性持续期哮喘首选吸入激素。•吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。•口服给药：对于大剂量ICS联合LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗。一般使用半衰期较短的激素(如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等)，推荐采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。2、β2受体激动剂•短效β2-受体激动剂（SABA）：维持时间4~6小时，常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。该类药物吸入治疗是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。•长效β2-受体激动剂（LABA）：维持时间可达12小时以上，还可分为快速起效和缓慢起效两类。目前在我国临床使用的吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗和茚达特罗等。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用（证据等级A）。3、ICS/LABA复合制剂•ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，联合用药所需吸入皮质激素剂仅为单独使用吸入皮质激素剂量的1/2~1/5。•可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应。•尤其适用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗（证据等级A）。•目前在我国临床应用的复合制剂有不同规格的布地奈德/福莫特罗干粉剂、氟替卡松/沙美特罗干粉剂和倍氯米松/福莫特罗气雾剂。4、白三烯调节剂•是ICS之外惟一可单独应用的长期控制性药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。目前在国内主要使用半胱氨酸白三烯受体拮抗剂。•LTRA可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS。•LTRA服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。5、茶碱•不良反应个体差异大，其代谢有种族差异性。中国人与美国人相比，血浆药物分布浓度高，总清除率低。因此中国人给予较小剂量的茶碱即可起到治疗作用。•对吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗。6、抗胆碱药物•吸入性抗胆碱药物，如短效抗胆碱能药物(SAMA)异丙托溴铵和长效抗胆碱能药物(LAMA)噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较β2受体激动剂弱，起效也较慢。•SAMA可通过气雾剂和雾化溶液给药，LAMA有干粉剂和软雾剂。本类药物与β2受体激动剂联合应用具有互补作用。•妊娠早期妇女、患有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类药物。7、抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。其远期疗效与安全性有待进一步观察。8、变应原特异性免疫疗法：通过皮下注射常见吸入变应原提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。9、其他药物：第二代抗组胺药物、口服抗变态反应药物，作用较弱，主要用于伴变应性鼻炎的哮喘患者。GINA2017哮喘药物合理性审核•门诊处方•住院医嘱•诊断与用药是否相符•用法用量是否准确•药物方案是否合理•合并用药合理性•专科医院还需关注特殊人群哮喘治疗不合理用药举例1哮喘治疗不合理用药举例2哮喘治疗不合理用药举例3