口腔正畸诊断

[顶]口腔正畸诊断诊断是医学上的专业术语，它是指医师通过临床检查、记录分析的方法，对从临床检查、X线片和其他方式所获取的资料，加以分析归类，提取患者的主要临床表现和症状，使用简洁而又明确的词汇，列出问题，说明患者症状之所在。在医学诊断中，疾病是由宿主与机体失调之间相互作用所产生的异常表现，疾病的客观体征需要医师在检查中所获取，主观症状则是患者的主诉和表征。口腔正畸学中，正畸诊断的含义与医学、口腔其他专业的所指基本相同，意义相类似。正畸学中的错颌概念，是指儿童在生长发育时期，颅面骨骼、肌肉在内外环境和遗传的相互作用下，牙、颌、颅面部发育异常的一种临床表现，因此它不是一种病理现象。正畸学诊断的客观体征仅仅是形态学客观表征，而不是生理性的特征。牙、颌面的错颌畸形，导致患者口腔功能减弱、社会心理承受能力下降，以及颜面美观不谐调等，是患者就医的主要因素。诊断是认识和系统的指出个体的异常，综合分析检查中所发现问题，制定或确定治疗计划。大量的观察、个体体征的发现和分析，是正确诊断的前提。资料必须客观，具有相关性、准确性，检查应该包括整个颅面系统，但个别患者可以有所选择。诊断中需要某些正常值或正常标准、正常标志，用来评价个体口颌系统的异常。但将个体异常与理想的或统计的平均值（如pont指数）进行比较是不现实的，必须考虑个体咀嚼系统的发育，因为每个个体结构均或多或少存在着正常部分，即Andresen称之的“个别理想”。系统分析个体资料可以将其作为典型病例进行诊断，成组的病例，即大样本资料或称之为典型的异常，可以进一步进行分类，而对存在非典型异常的病例，则称之为边缘性病例。一、诊断目的口腔正畸治疗目的，是在正常口腔功能和生理范围内，获取患者个体最完美的牙颌颜面美观，最稳定、协调、平衡的颌、颌关系。错颌畸形的病因错综复杂，牙颌关系变化较大，要求医师在对患者进行初步检查后，立刻提出一个比较符合患者实际的治疗方案，是比较困难的。它需要患者与医师密切合作，认真诊断分析后，列出患者牙颌畸形所存在的主要问题，明确错颌畸形的病因，分析错颌畸形的机理，然后提出下一步的治疗方案。对每一个错颌畸形的患者，有经验的医师可能会提出几种治疗方案，但这并不意味着制定计划比较简单。找出问题所在，是诊断首要步骤。在提出治疗计划前，还包括一系列的逻辑分析过程。根据Angle的观念，正常咬合、完善的功能，以及可以接受的牙、面美观，三者是一致的，正常咬合是保证协调、平衡功能和美观的重要前提，它包含着良好的生理适应性。基于这种概念，Angle提出错颌畸形分类的理论依据是：上颌第一磨牙相对于颅骨存在恒定关系，即上颌第一磨牙位置不变。他在这个假设的基础上以上颌第一磨牙为琐钥，提出一切错颌畸形都是由于下颌颅骨或者牙弓位置的前移，或者后缩所导致。但是许多年的临床实践和理论研究证明：Angle分类法不能明确的说明所有错颌畸形。Angle'Ⅱ类和Ⅲ类错颌并不一定是由于下颌或牙弓位置前移或者后缩引起，也可能是上颌发育过度（或不足）导致的前突（或者后缩）结果。因此在治疗之前有必要分析错颌畸形是由于上颌原因，还是下颌的因素，是牙齿位置错位的缘故，或者是骨骼发育上的异常。二、综合性诊断Moorrees和Gron提出目前国内外学者普遍认可的综合性诊断，即不仅仅考虑牙齿、功能、骨骼等原因，还要考虑患者个体的全身状况和心理状态，社会和个体的其他因素。因此正畸学诊断的目的就是列出患者存在的问题，并将它们简明扼要的叙述出来，综合分析各种可能的治疗方案。正畸诊断应建立在各种检查的基础上，并对检查所发现结果进行综合分析，才能确定正畸诊断。个别检查结果必须反复核查，以保证检查的准确性和真实性，它包括最确切的检查，以及大量的资料。综合性诊断应该总结最重要的事实，而不是无意义的继发性症状。某些继发性症状可能与正畸治疗不相关。有经验的正畸医师能较快的认识到病例的问题，并且选择最适宜的检查手段，运用这些方法熟练的进行检查。收集足够的基础资料，是分析各种存在的问题，最后形成推理性诊断的先决条件。与正畸相关的检查分析内容一般有七类：病史、临床检查、功能性分析、模型分析、X线片检查、腭运动记录、电影摄影术、X线头影测量分析等。其中病史、临床检查、功能分析、X线片检查是常规检查，对个别病例必要时还应进行特殊检查，如腭运动记录、电影摄影术等。计算机近几年已广泛运用到医学领域，也在正畸诊断中得到使用。它能够快速、精确的判断分析个别资料，可对不同资料的相关性进行评价，并指出所存在问题的特殊性，但计算机并不能代替医师的综合分析，仍然需要医师去说明和综合分析检查结果，确定治疗方案。三、诊断的基本过程诊断的第一步是临床检查，按照患者的主诉，发现和寻找患者畸形的部位、表现和症状、畸形发生的时间长短等。但仍有许多症状和表现，需要借助各种医疗器械和仪器对患者进行更详细的检查，以便进一步分析畸形的原因、造成畸形的机制，为诊断收集足够的可用资料。第二步是对所收集的资料进行分析、归类，明确患者存在的所有畸形问题并对这些问题进行分类，基本确定造成畸形的病因和机制。第三步是确定治疗计划。明确治疗目标、目的、适应症、具体步骤和预测的效果。再次需要反复强调治疗所需要的时间、费用和治疗后可能存在的问题（即预后分析），并记录在病例中。诊断的基本过程如下：1、一般资料包括患者的主诉、既往病史、现病史、患者目前的全身状况，例如发育、营养、系统疾病、不良许观和心理反应。2、临床检查包括患者颜面部的检查，口腔正畸专科临床检查，以及特殊检查，例如X线片检查等。3、综合性分析包括模型分析，功能分析，X线头影分析，心理分析等。4、诊断一般诊断包括四个内容：⑴列出问题。依照问题的主次、严重程度依次排列；⑵畸形分类，包括Angle分类、病因分类等；⑶导致畸形的机理。上颌骨发育不足、下颌骨发育过度、牙齿过度前倾等；⑷引起错颌的因素，例如遗传、不良习惯及外伤等等。如果一时不能明确诊断，可以先进行诊断性治疗，经过初步治疗后在确定诊断。正畸治疗计划错颌畸形必须进行治疗，但并非每个要求正畸治疗的患者，都能够或需要正畸治疗。而对于要求正畸治疗的患者，在进行初步检查后，必须有一个清晰的臆断，确定该错颌畸形患者是否确实需要正畸治疗或能否治疗，是否处于适当的矫治时机，选择那种矫治器能达到治疗效果。这些需要在第一次接触的患者的短时间内就应该有一个基本的、比较清晰的认识，当然对于年轻医师，需要有一个逐步认识、积累经验的过程。毫无疑问，治疗计划是正畸矫治中具体操作的第一步，也是最重要或最困难的一步。患者牙齿的发育、面部生长、患者的心理状况、矫治器的生物机制是治疗成功的前提。单纯理论不能完全代替长期的临床实践经验，广泛吸取的意见有益于更好的决定临床治疗计划。通过临床检查和诊断以后，患者错颌病因、性质、程度、部位，对于大部分个体已非常清楚，极个别的患者，可能需要在临床诊断性治疗中，继续对错颌进行评价，不断的修正治疗计划。一、矫治原则（一）间隙分析一旦决定进行正畸治疗，首先考虑的是间隙问题，影响和决定间隙的因素有四个：（1）、排齐拥挤牙齿需要间隙；（2）、整平下颌牙弓需要间隙；（3）、纠正颌间关系需要间隙；（4）、支抗丧失需要间隙弥补。1、排齐拥挤牙齿需要间隙（1）模型直接测量所需间隙：直接在记存模型上测量第一磨牙近中每个牙齿近远中宽度，其总和作为所需间隙（spacerequired）。将牙弓分为四段，测量每段的长度，其总和作为可用间隙（availablespace）。将可用间隙值减去所需间隙值，即为牙量骨量不调的值。负值表示颌骨骨量不足，正值表示牙弓内存在间隙。（2）间隙估计所需间隙：间隙估计主要用于计算未萌恒尖牙、双尖牙宽度。直接在x线片上测量未萌尖牙、双尖牙宽度存在x线的放大率或变形的缺点。（3）使用moyer预测表计算间隙的大小。（4）TANAKA计算公式：使用TANAKA计算公式，计算所需要的间隙大小。上颌未萌尖牙、双尖牙宽度=下颌切牙宽度/2+11mm下颌未萌尖牙、双尖牙宽度=下颌切牙宽度/2+10mm2、整平下颌牙弓需要间隙在所有骨骼关系中不调的错颌中，几乎都存在着过陡的spee's曲线，前牙深覆颌必须整平，以便于上颌切牙内收，使上下颌牙齿交叉咬合接触。当下颌弓被整平后，将占据较多的牙弓长度（图1）。牙弓长度的获取有两种方法：①前倾切牙；②远中移动磨牙。前者虽然容易但不稳定，应当尽量避免；后者移动比较困难。因此只有额外提供间隙或使用复杂的矫治机制和支抗系统，才能够竖直或远中移动磨牙。图1整平牙弓后牙弓长度增加3、支抗丧失矫治过程中，牙齿将朝着所希望的方向移动。但在移动过程中，不可避免的会产生反作用力，这种反作用力释放在支抗牙齿上，将导致支抗牙齿的不应有的移动。在活动矫治器的治疗中，前牙的后移将利用60%的拔牙间隙，而磨牙的近中移动占据40%间隙。国内报道，无论采取何种支抗控制方法来增强支抗，磨牙始终会近中移动至少1-2mm。（二）支抗来源1、牙源性支抗牙源性支抗使牙齿移动与支抗之间维持恰当的平衡，尽可能使用轻力去快速的移动牙齿。牙齿支抗并非绝对，最好多考虑可用间隙的维持与处理。牙齿槽支抗可能是牙弓之间（颌间支抗）或牙弓内（颌内支抗）。前者支抗来自于对颌牙弓，通常使用弹性牵引圈。牵引力的方向呈垂直向，穿过颌平面，对颌牙齿有主动伸出的倾向。当从下颌的后部斜向上颌前部进行弹性牵引时，称作为“Ⅱ类”颌间牵引，在治疗Ⅱ类错颌或深覆颌、深覆盖中使用较多；从上颌的后部斜向下颌前部进行弹性牵引是，称作为“Ⅲ类”颌间牵引，在治疗Ⅲ类错颌中使用较多。2、骨源性支抗（1）腭部组织支抗：当远中移动上颌牙齿时，可以使用腭部组织作为支抗。上颌腭穹隆斜向上后，当矫治器因为牙齿的移动而导致支抗丧失时，腭部组织可以作为骨骼支抗。例如可摘矫治器的基托，固定矫治装置附加的nance腭弓或基托（图2）。（2）枕—颈支抗：患者的头后部枕-颈可以作为口外支抗来源，它需要患者的配合。（3）额-劾支抗：在使用前牵头帽（反向头帽、面具）作为骨骼支抗。它具有使下颌向下移动或下颌切牙后倾的倾向，在部分病例中使用特别需要引起注意。图2腭部Nance弓增强支抗3、肌源性支抗肌源性支抗在功能性矫治器中普遍使用。例如，位于口腔前庭的前庭盾利用的是颊部肌肉，唇档则利用口周肌肉力量而阻止磨牙前移。（三）支抗选择支抗选择需要根据牙齿移动的数目和类型来决定。牙齿移动数目较多牙根面积较大，所产生的应变区也大，移动磨牙比移动前牙或单根牙产生的应变大，牙齿整体移动比倾斜移动产生应变大，持续的牙齿移动所累计的应变更大。这就需要考虑支抗的丧失，个别病例还需要增强支抗。增强支抗的办法有：将更多的牙齿作为支抗；调节矫治器的作用力，使支抗牙承受整体移动的力；使用交互支抗或者骨骼支抗肌肉支抗等。1、支抗不丧失牙齿相互移动时，两侧力量基本相等而平衡的交互支抗所需支抗丧失最小，例如，关闭牙齿中线部位间隙、恢复间隙或牙弓的扩大等。2、支抗丧失较少倾斜牙齿位置正确的牙齿，压低或伸长牙齿所需支抗较少，例如远中倾斜一册或双侧单根牙齿、个别牙齿的唇舌向移动或伸出。支抗需求较少的牙齿移动可以使用传统的矫治装置，全腭部覆盖作为骨骼支抗（例如nance基板）可以将支抗丧失（需求）降低到最抵程度。在弓丝插入磨牙颊面管前，弯制磨牙前后倾弯或者内收弯，也可以阻止磨牙支抗丧失（图3）。图3内收弯曲（右）3、支抗丧失较多个别牙齿在任何方向的整体移动、任何种类的复合性连续移动、上下颌前牙整体内收、磨牙的远中移动、成组牙齿的压低或伸长，均需要骨骼支抗，将其作为治疗计划的一部分。例如，拔除双尖牙后，尖牙远中移动将仅仅占据拔牙间隙的60%，而磨牙近中移动消耗40%间隙（图4）图4固定与活动矫治器远中移动尖牙，导致支抗丧失4、支抗严重丧失上下颌后牙的近中移动、上下颌切牙成组的整体后移，特别是覆盖超过6mm以上时，通常需要骨骼支抗，治疗中需要注意增强支抗或防止支抗丧失。（四）矫治器选择矫治器的选择取决于所设计的牙齿移动数目和类型。综合性治疗需要多种牙齿移动类型，整体移动包括牙根的移动，牙齿的压低、伸出，牙齿旋转纠正