胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的手术配合

胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的手术配合烟台毓璜顶医院手术室宋萍伟一、概述主动脉夹层（aorticdissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并沿主动脉纵轴方向扩展，形成主动脉壁层分离。临床表现为突发的剧烈疼痛、休克和压迫症状，其特点是起病急、发展快、死亡率高。弹力层二、病因(一)高血压(二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征(三)主动脉狭窄与主动脉缩窄(四)医源性损伤与夹层分离(五)妊娠(六)其他少见的合并因素三、发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层主动脉壁压力：500mmHg发病四、分型DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin分型：近端远端Cooley分型：A、B、C、D五、症状１.早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状２.压迫症状:声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难３.心功能不全与心绞痛:常伴有主动脉瓣关闭不全六、体征１．胸廓畸形２．动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉面颈肿胀,青紫３．一侧声带麻痹４．心脏体征５．Honor综合症七、诊断１．临床表现和体征可以提供线索；２．UCG，CT＋三维成像，MRI＋造影确诊。八、治疗药物治疗适用于无并发症的DeBakeyⅢ型ＡＤ；稳定的孤立的主动脉弓夹层；稳定的慢性夹层；病情已不可能实施手术。手术主动脉置换手术虽可有效地治疗此类病人，但有较高的手术死亡率和并发症发生率。一般适治疗主要是控制血压，避免血压波动引起夹层破裂，但不能消除夹层。一般适用于StanfordA型。血管内导管介入治疗创伤小、术后并发症少、死亡率低等优点越来越成为治疗主动脉夹层首选治疗方法。一般适用于StanfordB型。缺点：价格昂贵。血管腔内介入治疗适应征：瘤颈1.0～1.5cm有LandingZone瘤径6cm股动脉直径8mm。物品准备1.血管外科手术器材阑尾包、动脉取栓零件、长孔敷料包、基础辅料、手术衣、持物钳、灯把手、导管盆、阑尾针、丝线、5／0滑线、一次性电刀、清洁片、吸引器连接管、吸引器头、小尿管、护皮膜、敷贴、手套、注射器等。2.介入器材一次性介入包、5F导管鞘、5F猪尾导管、0．035inch泥鳅导丝，黄金标记导管、0．035inch260cm特硬交换导丝，覆膜支架及相应的输送系统、大球囊等。3.其它抢救药品、鱼精蛋白、造影剂、导尿包等、电刀仪。手术体位水平仰卧位，左上肢伸直外展，其下放一托手板，托手板与导管床在同一水平面，左下肢肌肉丰富部位粘贴电刀负极板。麻醉方式全身麻醉。手术步骤及护理配合1.经左肱动脉行胸主动脉造影配合在病人身体的左侧铺一无菌台，协助左上肢肘部皮肤消毒，铺无菌手术巾，认真查对造影材料的规格并将造影材料、造影剂打开供给台上。影像增强器、铅屏风分别用无菌罩及无菌巾包裹，配制肝素盐水1000mI(1000ml生理盐水加肝素100mg)．用以冲洗穿刺针、导管鞘、导管，以防术中血栓形成。手术步骤及护理配合2.直视下经右股动脉行主动脉造影配合在病人身体的右侧铺另一无菌台．协助双侧腹股沟区皮肤消毒，铺无菌手术巾，连接好电动吸引器连接管、高频电刀连线，按手术先后顺序整理、传递器械、提供材料。协助术者行右腹股沟沿股动脉走行纵切口3～5cm，暴露、分离股总动脉，直视下行股动脉穿刺、主动脉造影。3.全身肝素化将100mg肝素用生理盐水稀释至10m1，首剂量0.7mg／kg静脉注射，2h后给予首剂量的一半，并做好记录。手术步骤及护理配合4.右股动脉切开、支架导入配合备好血管阻断钳两把、血管解剖剪刀、无损伤镊子，协助术者阻断、切开股总动脉，根据造影测量结果，选择合适的支架输送系统及支架，打开用肝素盐水冲洗后，经股动脉切口沿特硬导丝将支架送至确定的位置，释放支架。经肱动脉预置导管再次行主动脉造影，显示夹层破口封闭，假腔消失。手术步骤及护理配合5.包扎、缝合配合观察左上肢皮肤颜色、温度，检查桡动脉搏动情况，酒精棉球擦净穿刺点周围皮肤，协助术者左肘部肱动脉穿刺点压迫止血10～15min，纱布绷带加压包扎；检查股动脉切开侧足背动脉搏动情况，备5／o滑线，协助缝合股动脉切口，逐层缝合皮下组织及皮肤，酒精棉球擦净切口周围血迹，敷贴覆盖皮肤切口。手术步骤及护理配合6.护送患者、交待注意事项患者苏醒后拔除气管导管，经观察血压、心电监护、血氧饱和度在正常范围，同麻醉医师一起护送患者回病房，术后卧床24h，股动脉切开侧及穿刺侧肢体平伸8h，限制活动1d，观察局部有无出血、渗血。注意事项1.术前严格控制活动，避免情绪激动，及时镇痛、镇静，将血压控制在90-110/60-90mmHg。2.强化无菌观念，严格无菌操作，防止感染。3.术中需严格控制血压，当释放支架时，使收缩压降至70-80mmHg。4.密切观察肢体感觉及运动功能，以便及早发现等并发症。5.准确记录肝素的用量及时间。