中医外科疾病的辨证2014-09-09

中医外科疾病的辨证【目的要求】熟悉外科疾病的辨病程序，提高临床辨病水平。掌握外科疾病阴证阳证的辩证方法。掌握外科疾病上、中、下三部的辩证方法。了解十二经络气血多少与外科疾病的关系。掌握肿、痛、痒、脓、麻木以及肿块、结节、溃疡、出血的辨证特点。辨病与辨证，是中医学从不同角度对疾病本质进行认识的方法。通过辨病，揭示疾病的本质和发生发展规律，对疾病以后的发展有了客观的和概括性的了解，它注重整个病程的病理变化特点，注重某个疾病本身不同于其他疾病的“个性”。通过辨证，把握疾病现阶段的主要矛盾，使诊断更加深入细致，它着眼与疾病某个阶段、某个特定环境的征候群。第一节辨病与辨证原则一、原则：辨病与辨证相结合，先辨病，后辨证。二、术语解释（一）辨病：认识和掌握疾病的现象、本质及其变化规律。（二）辨证：在认识疾病的过程中确立证候的思维和实践过程即将四诊所收集资料运用中医学理论进行分析、综合，概括、判断为某种性质的证候的过程四诊的运用一、望诊：是通过医者的视觉，观察患者的局部和全身情况，主要有望局部病变、望精神、望形态、望舌苔等几个方面。1、局部：红（阳热）、白（阴寒）、紫（瘀血）、黑（死肌）2、精神：患者的精神状态与疾病状况成正比或反比3、形态：观察患者的外形、体态病变部位反映疾病主要特征（乳痈、麻风）4、舌苔：舌苔的进退反映疾病转机⑴局部病变外科疾病首先表现在体表，并伴有局部病变，且某些疾病有其好发部位。如疔疮多发于面部手足，冻疮好发于暴露部位或四肢末端，蛇串疮常发于胁肋部，白庀好发于头皮、四肢伸侧。疮疡在未溃时称“肿疡”，已溃者称“溃疡”。凡肿疡红者多为热证；白者多为寒证；青紫色多为血瘀；黑色者为死肌。岩性溃疡，疮面多呈翻花或如岩穴，有的溃疡底部有珍珠样结节，疮周色泽暗红，内有紫黑腐坏组织，渗流血水。臁疮溃疡边缘起有缸口，周围皮肤乌黑。瘰疬的疮口呈有空腔，疮面肉色不鲜，脓水稀薄，并夹有败絮状物竺。如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗，是走黄、内陷的征象；阴证溃疡疮色紫暗，则为难愈、难敛的现象。⑵望神《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡”，说明察神的存亡，对判断正气的盛衰，外科疾病的轻重及预后有重要意义。凡病人精神振作、形容如常、目光有神、呼吸均匀，这是正气未衰，无论新久疾病，均属佳兆；若精神萎顿、形容憔悴、目陷睛暗、呼吸急促或不均匀，这是正气已衰，不论急、慢性疾病，均属凶险；若神识昏糊不清、烦躁不安，为邪入营分、毒传心胞的表现，多见于疔疮走黄、有头疽内陷。⑶望形态即观察病人的形体状态，包括观察体质与体位两个方面。不同的体质不仅反应机体正气盛衰，而且还能说明疾病的某些属性。如肥胖者多湿痰，瘦者多火。再则不同的疾病，能表现出不同的姿态和体位。若患者行路脚跷者，多为下肢筋骨关节有病；驼背者多为脊椎有病。若颈项强硬不能转侧者，提示颈项部有病变，如有头疽、颈痈。若患者以手托下颌，而呈颈缩俯形之态，多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢而行者，多为乳痈。其他如脸若狮面，眉毛脱落者是麻风。⑷舌苔注意观察舌质、舌苔和舌的形态，舌为心之苗，苔为胃气的反应，因此，脏腑气血的虚实，病邪的深浅，津液的盈亏，均能在舌质和舌苔上表现出来。二、闻诊1、听声音（1）语言：可反映病情轻重，但也可不一致（2）呼吸（3）呕吐、呃逆2、嗅气味：主要是嗅辨脓液若溃疡脓无特殊气味者，易痊愈；若腥臭难闻，则病在深里，较难愈（脱疽、黄癣）问诊是通过询问患者或了解患者的家属，以得知疾病的发生经过和症状。这是诊断疾病最为首先的方法之一。3、问诊三、问诊1、发病时间（关系到疾病所处阶段、治疗原则）2、治疗经过（以资借鉴）3、目前主症（主诉）四、切诊1、脉诊：浮数滑大为阳脉，多属阳、实、热；沉迟涩小为阴脉，多属阴、虚、寒2、触诊：利用手的感觉触摸病变局部进行诊断不足之脉（无力）肿疡毒气盛、正气衰溃疡正气虚、毒亦去有余之脉（有力）肿疡毒气盛、正不虚溃疡正未伤、毒未去中医外科历来强调辨病与辨证相结合，这样既体现了疾病治疗的整体性、规范性、原则性，又反映了疾病治疗过程中的细致性、灵活性。如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征，若是痈表现为局部光软无头，易脓、易溃、易敛，一般不会造成陷证；而有头疽则初起即有粟米样脓头，红肿热痛易向深部及周围扩散，溃破后状如蜂窝，化脓、脱腐、收口较难，并容易合并内陷，病情危重。因此，临床应以辨病为主要依据。临床实践证明，从症状入手，进行病、证双重诊断，并针对疾病、证候、主症进行治疗，建立病证相结合的诊疗体系，有利于对疾病本质的全面认识，提高临床诊疗水平。第二节阴阳辨证一、概念：以阴阳为纲，根据患者的临床表现，将外科疾病简要地分为两大类，即阴证、阳证的一种独特的辨证方法。二、意义：（一）使外科疾病的辨证与治疗不发生原则性错误。（二）可以正确掌握外科疾病的进程与预后。三、阴阳是外科辨证的总纲表、热、实——阳里、寒、虚——阴阳证阴证发病缓急急性发作慢性发作病位深浅皮肉筋骨皮肤颜色红活焮赤紫暗或皮色不变皮肤温度灼热不热或微热肿胀形势形势高起平塌下陷肿胀范围根脚收束根脚散漫肿块硬度软硬适度，溃后渐消坚硬如石或柔软如绵疼痛感觉疼痛剧烈不痛、隐痛、酸麻或抽痛脓液稀稠脓质稠厚脓质稀薄或纯血水阳证阴证溃疡形色肉芽红活润泽肉芽苍白或紫暗全身症状初期常伴形寒发热、口渴、纳呆、大便秘结，小便短赤，溃后溃后渐消初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，虚象更甚舌苔脉象舌红苔黄脉有余舌淡苔少脉不足病程长短病程比较短病程比较长预后顺逆易消、易溃、易敛，多顺难消、难溃、难敛，多逆阳证阴证发病缓急急慢皮肤颜色红赤苍白或紫暗或皮色不变皮肤温度高肿突起平塌下陷肿胀范围根盘紧束根盘散漫肿块硬度软硬适度坚硬如石病位深浅皮肤、肌肉血脉、筋骨脓液质量脓质稠厚脓质稀薄溃疡颜色肉芽红活润泽肉芽苍白紫暗病程长短病程比较短病程比较长全身症状初期常伴形寒发热、口渴、纳呆、大便秘结、小便短赤，溃后渐消初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，溃后虚象更重舌苔脉象舌红苔黄脉有余舌淡苔少脉不足预后逆顺易消、易溃、易敛、多顺难消、难溃、难敛、多逆四、注意事项（一）注意假象。（二）阴证、阳证是可以转化的。1、阳中有阴颈痈：疼痛甚，发热，口干——阳初起局部肿块色白，坚硬——阴流注：发热甚，疼痛——阳初起时局部皮色不变——阴2、阴中有阳脱疽：初、中期局部怕冷，皮色苍白、青紫，得暖则舒——阴；疼痛甚——阳。3、阳证变阴炎症包块，出现红肿热痛，但经大量抗生素或苦寒药治疗后，疼痛减轻或不痛，局部颜色由红逐步恢复正常。急性炎症亚急性慢性4、阴证变阳脱疽的病人早期局部怕冷、色白，为阴证的表现。但在坏死期，局部变红，甚则溃烂则为阳证表现，即为阴证转阳。致病因素外科疾病的致病因素与发病部位的联系上部——风温、风热。风性上行中部——气郁、火郁。气或多发于中下部——寒湿、湿热。湿性趋下第三节部位辨证一、上部辨证发病部位：头面、颈项、上肢病因特点：风温、风热发病特点：起病急常见症状：全身－风邪犯表局部－宣浮，速变，多属阳常见疾病：上部疮疡性疾病；皮肤病之粉刺、油风、酒渣鼻等二、中部辨证发病部位：胸、腹、胁、肋、腰、背病因特点：气郁、火郁发病特点：常与情志有关常见症状：常伴消化系统病变表现常见疾病：中部疮疡性疾病；乳房疾病；中部之皮肤病等三、下部辨证发病部位：臀、前后阴、腿、胫、足病因特点：湿热、寒湿发病特点：起病多缓，病情缠绵，易反复常见症状：常伴湿邪侵袭表现常见疾病：下部疮疡性疾病；泌尿男性疾病；下部之皮肤病等第四节经络辨证一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，以了解疾病传变规律。二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布，从局部症状所循经络了解脏腑的病变，在经络循行的部位或经气聚集的某些穴位处存有明显压痛或局部形态的变化，反映了不同脏腑的病变，亦有助于诊断。三是经络气血的多少与疾病的性质密切相关，气血盛衰关系到疾病的发生与转归，依据疾病所属经络，结合疾病发展特点、性质等情况，可以明确地指导用药原则。1．人体各部所属经络2.十二经脉气血之多少3.引经药1．人体各部所属经络头顶：正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。面部、乳部：属足阳明胃经（乳房属胃经，乳外属足少阳胆经，乳头属足厥阴肝经）。耳部前后：属足少阳胆经和手少阳三焦经。手、足心部：手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。背部：总属阳经（因背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足太阳膀胱经）。臀部：外侧属手三阳经；内侧属手三阴经。腿部：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。腹部：总属阴经（因腹为阴，中行为任脉之所主）。其他：如生于目部为肝经所主；生于耳内为肾经所主；生于鼻内为肺经所主；生于舌部为心经所主；生于口唇为脾经所主。二、十二经脉气血之多少多气多血手阳明大肠经足阳明胃经注重行气活血多气少血手少阳三焦经足少阳胆经手少阴心经足少阴肾经手太阴肺经足太阴脾经注重行气、滋养多血少气手太阳小肠经足太阳膀胱经手厥阴心包经足厥阴肝经注重破血、补托3.引经药由于疮疡所发生部位和经络的不同，治则就有分别，须结合经络之所主的一定部位而选用引经药物，使药力直达病所，从而收到显著的治疗效果。外科引经药的使用手太阳经—黄柏，蒿本；足太阳经—羌活；手阳明经—升麻，石膏，葛根；足阳明经—白芷，升麻，石膏；手少阳经—柴胡，青皮，附子；足少阳经—柴胡，青皮；手太阴经—桂枝，升麻，白芷；足太阴经—升麻，苍术，白芍；手厥阴经—柴胡，丹皮；足厥阴经—柴胡，川芎，吴茱萸；手少阴经—黄连，细辛；足少阴经—独活，知母，细辛。第五节局部辨证外科疾患最显著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现。主要包括红肿、发热、疼痛、成脓、麻木、溃疡、结节、肿块、疹痒、功能障碍以及皮肤部位的各种损害等。由于疾病的病因不同，程度各异，因而转归顺逆相差甚远。因此，外科辨证虽多从局部病变着手，以局部症状为重点，但也绝不能孤立地以局部症状为依据，只有从整体观念出发，局部与全身辨证相结合，外在表现与五脏六腑病变相结合，辨证求因，全面分辨疾病的性质，综合起来进行辨证，抓住证候的主要致病因素，才能为施治提供可靠的依据。1、辨肿2、肿块、结节3、辨痛4、辨痒5、辨麻木6、辨脓7、辨溃疡8、辨出血肿是各种致病因素引起局部气血凝滞，经络阻塞而成。由于患者的体质强弱，致病因素及发病部位的不同，而肿的形态也各不相同。临床上常根据肿势的缓急、集散程度、形态、部位、色泽以及伴随症状，判断疾病的性质和轻重。以肿的性质来辨共性与个性相结合热、寒、风、湿、痰、气、瘀血、脓肿、实肿、虚肿的临床特点1.辨肿的外形3.辨肿块与节结4.辨肿的部位与形色2.辨肿的成因局限性：红肿高突，根脚收束，多为实证，阳证。弥漫性：肿势平坦，散漫不聚，边界不清。全身性：疮疡溃后而见头面、手足虚浮多为实证，阳证。阳证见之，为邪甚毒势不聚：阴证见之，为气血不充。脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振。1.火肿3.风肿5.痰肿7.瘀肿9.虚肿2.寒肿4.湿肿6.气肿8.郁结肿10.实肿由于发病部位的组织有疏松和致密之分，肿的程度与发展变化趋势亦有显著差别。病发于疏松组织，如手足背、颈部等处并发与致密组织如手指病发于肌肉丰富处如大腿根部肿胀明显，按之凹陷，发展快，易蔓延。肿胀不甚，但疼痛剧烈。虽有明显粗肿，但不易分辨一般而言，病发于皮肤、肌肉之间，则肿势高突而焮红，发病较快，并有易脓、易溃、易敛之特点。并发于筋骨、肌肉之间，肿势平坦而皮色不变，发病较缓，及至脓熟仅透红一点，并有难脓、难溃、难敛之特点。在未溃脓时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，是毒已走黄或内陷之危象。二、辨肿块、结节肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。而较小触之可及的称之为结节，主要见于皮肤或皮下组织。（一）肿块（二）结节一般以厘米为测量单位，测量其大小可作为记录肿块变化，观察治疗效果的客观依据。有些囊性变或出血性肿块随时间变化而增