抑郁障碍的快速诊断和药物治疗

2019/8/181抑郁障碍的快速诊断与药物治疗安徽医科大学第一附属医院医学心理科黄晓琴2019/8/182目录抑郁障碍的临床表现抑郁障碍的识别与诊断抑郁障碍的药物治疗2019/8/183抑郁障碍临床表现2019/8/184抑郁症与抑郁障碍抑郁症：重性抑郁障碍（MDD)心境恶劣障碍（Dysthymia)抑郁障碍：MDDDysthymia其他(未标明的抑郁障碍)（经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）2019/8/185抑郁症的诊断标准(CCMD-3)丧失兴趣、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低，自责，内疚联想困难，或自觉思考能力下降反复出现想死的念头，或自杀、自伤睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多食欲降低，或体重明显减轻性欲减退症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4项2019/8/186抑郁症的诊断标准(CCMD-3)严重度：•社会功能受损•给本人造成痛苦或不良后果病程：至少持续2周2019/8/187抑郁症的核心症状缺乏动力情绪低落兴趣缺乏易疲乏持续2周以上2019/8/188抑郁障碍的识别与诊断2019/8/189患者情况—抑郁症识别的因素可能为抑郁症的信号：–反复出现的疲劳感–严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)–查无实据的多种躯体症状–早先曾患过抑郁症–服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tyleeetal2003;Tyleeetal2005;Burack&Carpenter2008)2019/8/1810患者类型—抑郁症识别的因素女性—患病率高，情感流露明显；少年—不易被觉察，易忽视；青年—易被误会，不愿承认；老年—躯体症状多，易误诊；学生—易误诊为能力低下；离婚者—缺乏社会支持，易罹患；(Marksetal.2006)2019/8/1811抑郁症的检查与询问1.你睡眠好吗？许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现——是入睡困难，眠浅多梦，易惊醒，还是早醒（凌晨2～3点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。2019/8/1812抑郁症的检查与询问2.你这段时间心情如何？遇到什么事没有？虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。2019/8/1813抑郁症的检查与询问3.你感觉自己跟以前相比有什么不同吗？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生了锈的机器，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人——对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。2019/8/1814抑郁症的检查与询问4.你有过不想活的念头吗？对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。2019/8/1815抑郁症的检查与询问5.注意观察详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。2019/8/1816抑郁严重程度的划分24-HAMD：8无抑郁表现21~35轻~中度抑郁35重度抑郁SDS（标准分）：53分界值53~62轻度抑郁63~72中度抑郁73重度抑郁2019/8/1817抑郁障碍的药物治疗2019/8/1818治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/1819抑郁的治疗药物治疗ECT治疗心理治疗2019/8/1820药物治疗（1）原则-诊断确切-全面考虑患者症状特点，个体化合理用药-剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性-小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/1821药物治疗（2）原则-尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药-如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs-治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/1822药物治疗（3）原则-治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理-根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗-积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/1823抗抑郁药物治疗策略急性期维持期全程治疗巩固期中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/1824概念临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/1825急性期抗抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈建议–足疗程–足量药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为10～20天患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/1826巩固期的药物治疗从症状完全缓解起，持续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/1827维持期的药物治疗维持治疗以预防复发建议–首次发作:6-8个月–2次发作:3-5年–2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/1828抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。中国抑郁障碍防治指南起草小组2019/8/18291、三环类：影响中枢单胺类递质，缺少特异性，对NE作用大于5-HT，疗效70%。*缺点：•30%病人无效•明显抗胆硷不良反应，降低依从性•心脏毒性（奎尼丁样作用，ST，T低平，束支传导阻滞，心速等）•起效慢，2周以上•使用不方便（剂量调整）*方法：小量开始，逐渐增量、治疗量为200-300mg/日（如：多虑平）抑郁的治疗药物2019/8/18302、SSRI：*疗效与TCA相似，主要作用于5-HT*副反应小，尤其是对心脏影响小，安全性增高*抗胆硷作用小，依从性增高*不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖*不降低抽搐阈，很少促发癫痫*半衰期长，服法方便*抑制5-HT回收，出现食欲下降，恶心，焦虑失眠等抑郁的治疗药物2019/8/18315-羟色胺再摄取抑制剂—SSRIs选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs)的应用于临床，极大地改善了抑郁症的治疗，而且推动了全医学界和人们对抑郁症诊治的认识。1988-1998年之间被引入美国市场，目前共有5种SSRIs（按出现顺序）：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰目前上市的5种SSRIs，药理机制基本相同，但化学结构、药效学、药代学不近相同，临床应用有所侧重,安全性和耐受性也不相同。2019/8/1832不同SSRI的药代动力学比较a.去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长b.高剂量200mg时陈彦方《新编临床精神药物手册》氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林西酞普兰药物代谢的自我抑制作用有有(弱)有无无半衰期(天)2~4(7~15)a0.5~1111.5达到稳态血浓度时间(天)30-603-54-54-56-7是否为线性动力学NoNoNoYesbYes2019/8/1833•Overall•Uniquespectrumofactivity•Rateofresponse选用抗抑郁剂的STEPS原则Safety(安全性)Tolerability(耐受性)Efficacy(疗效)Payment(费用)Simplicity(简单性)SheldonH.PreskornOutpatientManagementofDepression:AGuideforthePractitioner•Therapeuticindex•Drug-druginteractions2019/8/1834安全性过量安全性：–三环类抗抑郁剂可以阻断钠离子快速通道，而且在治疗剂量十倍时就可出现，因此大剂量下易导致心脏传导阻滞甚至致死性心律失常。–其它新型抗抑郁剂如丁胺苯丙酮会增加惊厥发作的风险。药物相互作用–SNRI如万拉法新会升高血压。–氟西汀，帕罗西汀强烈抑制2D6酶，提高抗心律失常药，－阻断剂，抗精神病药，三环类抗抑郁剂的浓度。2019/8/1835药物相互作用0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组胺药0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋（＋/＋＋）CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，西酞普兰（去甲基代谢物）氟伏沙明帕罗西汀舍曲林（去甲舍曲林）氟西汀（去甲氟西汀）代谢酶(常见底物)0=少或无抑制;+=轻度抑制;++=中度抑制;+++=强抑制;-=不详2019/8/1836耐受性急性耐受性问题：药物作用的靶点越多，产生的不良反应也越多。急性耐受性导致依从性的影响，直接影响治疗的成功性–依从性提高，可以保证疗效发挥长期耐受性问题：长期维持预防复发2019/8/1837药理特性决定安全性SSRI的不同选择性决定彼此疗效和副反应的差异StahlSM,JClinPsychiatry2001西酞普兰帕罗西汀氟西汀氟伏沙明舍曲林2019/8/1838心脏直立性低血压高血压心脏传导阻滞心动过速泌尿生殖器勃起障碍射精困难性感缺乏持续勃起中枢神经系统眩晕头痛震颤镇静嗜睡失眠认知损害神经质食欲不振饱感