左心耳封堵术应用进展-韩宝石

左心耳封堵术应用进展韩宝石解放军总医院心血管内科2017年6月房颤与脑卒中3300万房颤患者抗凝房颤是最常见的心律失常房颤会增加卒中率左心耳血栓45%55%华法林未治疗5倍房颤患者卒中率高于正常人群90%NVAF患者的血栓来源于左心耳~45%未正规服用华法林抗凝1Chugh,Setal.Circulation,2014;129:837-8472HolmesDR,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536.3BlackshearJL.OdellJA.,AnnalsofThoracicSurgery.1996;61:755-7594Waldo,AL.JACC2005;46:1729-1736./HolmesDRetal,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536节律或心率起搏器药物控制卒中或栓塞华法林左心耳结扎封堵消融新型口服抗凝药达比加群利伐沙班阿哌沙班房颤治疗房颤治疗策略问题一：传统或新型口服抗凝药物，预防房颤患者卒中的“真实世界”情况？Piccini,etal..PharmacotherapyinMedicarebeneficiarieswithatrialfibrillation.HeartRhythm.2012;9:1403-1408据统计，高危患者人群华法林应用率不足60%。0%20%40%60%80%100%123456不同CHADS2评分华法林使用情况CHADS2评分(n=27,164)房颤患者华法林使用率华法林-5--4--3--2--1INR过度抗凝抗凝不足治疗剂量44%出血病人INR超过3.048%血栓栓塞病人INR小于2.0[1]现状：•许多患者INR控制不佳，多数时间不在治疗剂量。•在美国，华法林是老年人因药物副作用而急诊住院最常见的药物[2]。华法林1OakeN,etal.CanMedAssocJ.2007:176(11);1589−15942Budnitz,MD,MPH.etal.AnnalsofInternalMedicine.2007:147(11);2291GlazerNL,ArchInternMed(2007)2ShenAY,JAmCollCardiol(2007)3GoAS,JAMA(2003)•华法林控制INR要求很高，需要评估权衡卒中和出血风险。•只有约50%服用华法林的患者达到了治疗剂量的抗凝强度。不在治疗剂量的患者会面临高的出血/缺血性卒中风险33%37%27%48%54%63%19%9%11%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%GroupHealthCooperativeKaiserPermanenteSCATRIABelowINRRangeWithinRangeAboveRange华法林新型口服抗凝药达比加群1利伐沙班2阿哌沙班3对照组华法林华法林华法林总入选病例数18,11314,26418,201随访时间2年1.94年1.8年平均CHADS2评分2.13.52.1结果(首要终点为卒中或系统栓塞)较华法林降低较华法林降低较华法林降低1ConnellySJetal,NEJM2009;361:1139-512PatelMRetal,NEJM2012;365:883-913Granger,JMD.NEJM2012;365:981-92治疗药物药物治疗中断率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌沙班225%2.1%达比加群3(150mg)21%3.3%依度沙班4(60mg/30mg)33%/34%2.8%/1.6%华法林1-417–28%3.1–3.6%新型口服抗凝药1Connolly,S.NEJM2009;361:1139-1151–2yrsfollow-up(Corrected)2Patel,M.NEJM2011;365:883-891–1.9yrsfollow-up,ITT3Granger,CNEJM2011;365:981-992–1.8yrsfollow-up,4Giugliano,R.NEJM2013;369(22):2093-2104–2.8yrsfollow-up.出血风险、抗凝效果仍不能令人满意问题二：房颤患者抗凝治疗的问题，是否有替代办法或解决方案？作者病人数随访时间人群预估卒中发生率植入封堵器后实际卒中发生率Block1645years6.6%3.3%Park2732years5.0%0.0%Ussia32040±10months6.4%0.0%DeMeester4103±47months7.1%0.0%Ostermayer51119.8months6.3%2.2%1.Block,P.C.,Burstein,S.,Casale,P.N.,Kramer,P.H.,Teirstein,P.,Williams,D.O.,&Reisman,M.(2009).PercutaneousleftatrialappendageocclusionforpatientsinAFsuboptimalforwarfarintherapy:5-yearresultsofthePLAATO(PercutaneousLeftAtrialAppendageTranscatheterOcclusion)Study.JACCCardiovascularInterventions,2,594-600.2.Park,J.W.,Leithäuser,B.,Gerk,U.,Vrsansky,M.,&Jung,F.(2009)Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATO)forstrokepreventioninAF:2-yearoutcomes.JournalofInvasiveCardiology,21,446-50.3.Ussia,G.P.,MulèM,CammalleriV,ScarabelliM,BarbantiM,ImmèS,MangiaficoS,MarcheseA,GalassiAR,TamburinoC..(2009).Percutaneousclosureofleftatrialappendagetopreventemboliceventsinhigh-riskpatientswithchronicatrialfibrillation.CatheterCardiovascularInterventions,74(2):217-22.4.DeMeester,P.,Thijs,V.,VanDeyk,K.,&Budts,W.(2010).Preventionofstrokebypercutaneousleftatrialappendageclosure:shorttermfollow-up.InternationalJournalofCardiology,142,195-196.5.Ostermayer,S.H.,Reisman,M.,Kramer,P.H.,Matthews,R.V.,Gray,W.A.,Block,P.C.,Sievert,H.(2005).Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATOsystem)topreventstrokeinhigh-riskpatientswithnon-rheumaticAF:resultsfromtheinternationalmulti-centerfeasibilitytrials.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,46,9-14.左心耳封堵-来自PLAATO的证据第一个LAA封堵装置2001上市使用，现已退市证实LAA封堵预防卒中可行终点:可行性和安全性对照:非随机化入选/排除:CHADS2≥1,可耐受华法林治疗终点:收集额外的安全性及有效性数据并汇总入PROTECTAF入选/排除:与PROTECTAF相同终点:安全性及有效性SafetyandEfficacy对照:华法林入选/排除:CHADS2≥2,部分CHADS2=1术前未行氯吡格雷7日治疗终点:安全性及有效性对照:华法林入选/排除:CHADS2≥1,可耐受华法林治疗终点:有效性对照:根据CHADS2评分预期的卒中比例入选/排除:华法林不耐受或禁忌终点:真实世界的额外信息入选/排除:全部参加研究患者ESC指南&扩大指征200220132004200520062008200920102011201220152016美国WATCHMAN左心耳封堵3822例入选/排除:2015年3月到2016年5月美国所有患者PREVAIL研究CAP注册研究Pilot研究Post-FDAApprovalPROTECTAF研究ASAP研究EWOLUTIAON注册研究超过4年长期术后随访研究超过8,000名患者，随访超过10,000名患者左心耳封堵-来自WATCHMAN的证据左心耳封堵-来自WATCHMAN的证据左心耳封堵-来自ACP的证据ACP回顾性单组多中心临床荟萃分析房颤卒中预防效果患者数1,047参与中心22随访病人年1,349CHA2DS2-VASc(平均)4.5HAS-BLED(平均)3.1Age(平均)74.9既往脑卒中/TIA37%大出血史47%植入ACP时OAC服用率29.5%Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat左心耳封堵-来自ACP的证据Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat卒中下降率vs.研究人群预估值EstimatedbasedonCHA2DS2-VAScScoreObservedrateinStudyTotalPatientsTotalPatientYearsCHA2DS2-VAScScore100113494.43EstimatedStrokeRateperCHA2DS2-VAScActualAnnualStrokeRate(Nstrokes+TIA)5.62%2.30%(31)-59%5.34%2.08%0%1%2%3%4%5%6%出血下降率vs.研究人群预估值EstimatedbasedonHAS-BLEDScoreObservedrateinStudyTotalPatientsTotalPatientYearsHA