抗心绞痛药antianginalDrugs

李李李李李李李李军军军军军军军军济宁医学院药理教研室济宁医学院药理教研室济宁医学院药理教研室济宁医学院药理教研室济宁医学院药理教研室济宁医学院药理教研室济宁医学院药理教研室济宁医学院药理教研室第第第第第第第第2828282828282828章章章章章章章章抗心绞痛药抗心绞痛药抗心绞痛药抗心绞痛药antianginalantianginalantianginalantianginalantianginalantianginalantianginalantianginalDrugsDrugsDrugsDrugsDrugsDrugsDrugsDrugs本章要点本章要点本章要点本章要点�1.1.1.1.了解影响心肌供氧和耗氧因素和心绞痛发生的机制�2.2.2.2.掌握硝酸酯类、β受体阻断药，钙通道阻滞药的药理作用、适应症和不良反应（重点）�3.3.3.3.掌握各类抗心绞痛药物治疗心绞痛的机制及它们合用的理论依据（难点）第一节第一节第一节第一节第一节第一节第一节第一节概述概述概述概述概述概述概述概述心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛(anginapectoris(anginapectoris(anginapectoris(anginapectoris)是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。临床症状为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左肩或左上肢，持续数秒至数分钟。最常见原因是最常见原因是最常见原因是最常见原因是动脉粥动脉粥动脉粥动脉粥样硬化样硬化样硬化样硬化。。。。由冠状动脉粥样硬化引起供血不足所致心肌缺血,统称---冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)短时和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血---心绞痛持续和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血---心肌梗死冠心病的病因冠心病的病因冠心病的病因冠心病的病因冠状动脉：----粥样硬化、狭窄或部分闭塞、引起供血障碍。血液：--------凝血功能增强，血栓形成；动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致。发病率和死亡率发病率和死亡率发病率和死亡率发病率和死亡率发病率和死亡率发病率和死亡率发病率和死亡率发病率和死亡率部部部部分国家冠心病的发病率和死亡率分国家冠心病的发病率和死亡率分国家冠心病的发病率和死亡率分国家冠心病的发病率和死亡率分国家冠心病的发病率和死亡率分国家冠心病的发病率和死亡率分国家冠心病的发病率和死亡率分国家冠心病的发病率和死亡率((((((((1/101/101/101/101/101/101/101/10万人口万人口万人口万人口万人口万人口万人口万人口))))))))279.4279.4279.4279.4279.4279.4279.4279.4578.6578.6578.6578.6578.6578.6578.6578.6平均平均平均平均平均平均平均平均4124124124124124124124123153153153153153153153152962962962962962962962963233233233233233233233235151515151515151951951951951951951951951635635635635635635635635542542542542542542542542659659659659659659659659106106106106106106106106英国英国英国英国英国英国英国英国美国美国美国美国美国美国美国美国加拿大加拿大加拿大加拿大加拿大加拿大加拿大加拿大澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚中国中国中国中国中国中国中国中国死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率发病率发病率发病率发病率发病率发病率发病率发病率国家国家国家国家国家国家国家国家心绞痛的分型心绞痛的分型心绞痛的分型心绞痛的分型1.1.1.1.劳累性心绞痛(anginapectorisofeffort)(anginapectorisofeffort)(anginapectorisofeffort)(anginapectorisofeffort)：主要由劳累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。2.2.2.2.自发性心绞痛（anginapectorisanginapectorisanginapectorisanginapectorisatrestatrestatrestatrest）：心绞痛发作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态，症状重，持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解。3.3.3.3.混合性心绞痛（mixedpatternofanginamixedpatternofanginamixedpatternofanginamixedpatternofangina）：劳累性和自发性心绞痛混合出现，在心肌需氧量增加或者无明显增加时都可发生。心绞痛的分型心绞痛的分型心绞痛的分型心绞痛的分型1.1.1.1.稳定型心绞痛::::是指劳累性心绞痛病程稳定一个月以上而病情稳定不变者2.2.2.2.不稳定性心绞痛::::包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛3.3.3.3.变异型心绞痛::::常在夜间或休息时发作，主要由冠状动脉痉挛引起。心绞痛的病理生理机制心绞痛的病理生理机制心绞痛的病理生理机制心绞痛的病理生理机制------------血氧供需失衡血氧供需失衡血氧供需失衡血氧供需失衡心肌心肌心肌心肌心肌心肌心肌心肌供氧供氧供氧供氧供氧供氧供氧供氧心肌心肌心肌心肌心肌心肌心肌心肌耗氧耗氧耗氧耗氧耗氧耗氧耗氧耗氧心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心率心率心率心率心率心率心率心率心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室心室心室心室心室心室心室心室内压内压内压内压内压内压内压内压心室心室心室心室心室心室心室心室容积容积容积容积容积容积容积容积动静脉血动静脉血动静脉血动静脉血动静脉血动静脉血动静脉血动静脉血氧分压差氧分压差氧分压差氧分压差氧分压差氧分压差氧分压差氧分压差血液粘滞血液粘滞血液粘滞血液粘滞血液粘滞血液粘滞血液粘滞血液粘滞性性性性性性性性冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量灌注压灌注压灌注压灌注压灌注压灌注压灌注压灌注压冠脉冠脉冠脉冠脉冠脉冠脉冠脉冠脉口径口径口径口径口径口径口径口径正常正常心绞痛心绞痛心动心动心动心动心动心动心动心动周期周期周期周期周期周期周期周期抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制①舒张动、静脉血管,降低心脏前后负荷↓,心率→↓耗氧。②舒张冠状动脉，解除冠脉痉挛,增加侧支循环→→→→冠脉供血↑→↑供氧。③抗血小板，抗血栓形成。。。。心绞痛的治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗心绞痛的治疗1111.饮食治疗2.2.2.2.药物治疗3.3.3.3.介入治疗4.4.4.4.手术治疗主动脉主动脉主动脉主动脉----冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类1111.硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类：：：：硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerinnitroglycerinnitroglycerinnitroglycerinnitroglycerinnitroglycerinnitroglycerin））2.2.2.2.ββββ----受体阻断药：受体阻断药：受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranololpropranololpropranololpropranololpropranololpropranololpropranolol））3.3.3.3.钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：硝苯地平（硝苯地平（nifedipinenifedipinenifedipinenifedipinenifedipinenifedipinenifedipinenifedipine））维拉帕米（维拉帕米（verepamilverepamilverepamilverepamilverepamilverepamilverepamilverepamil））地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazemdiltiazemdiltiazemdiltiazemdiltiazemdiltiazemdiltiazemdiltiazem））一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸硝酸硝酸硝酸戊四醇戊四醇戊四醇戊四醇酯酯酯酯诺诺诺诺诺诺诺诺贝贝贝贝贝贝贝贝尔尔尔尔尔尔尔尔1864186418641864年合成，为炸药成分，1879187918791879年MurrelMurrelMurrelMurrel首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗。【【【【体内过程体内过程体内过程体内过程】】】】�口服因受口服因受口服因受口服因受““““首关效应首关效应首关效应首关效应””””的影响，生物利用度仅的影响，生物利用度仅的影响，生物利用度仅的影响，生物利用度仅8%8%8%8%，，，，故临床不能口服用药。故临床不能口服用药。故临床不能口服用药。故临床不能口服用药。�舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服因其脂溶性高，极易由口腔粘膜因其脂溶性高，极易由口腔粘膜因其脂溶性高，极易由口腔粘膜因其脂溶性高，极易由口腔粘膜吸收，血药浓度很快达峰，生物利用度达吸收，血药浓度很快达峰，生物利用度达吸收，血药浓度很快达峰，生物利用度达吸收，血药浓度很快达峰，生物利用度达80%80%80%80%，，，，1111～～～～2min2min2min2min生效，作用维持生效，作用维持生效，作用维持生效，作用维持20202020～～～～30min30min30min30min。。。。硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerinnitroglycerinnitroglycerin）�该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢且持久。且持久。且持久。且持久。�主要在肝脏代谢，代谢物由肾脏排出，主要在肝脏代谢，代谢物由肾脏排出，主要在肝脏代谢，代谢物由肾脏排出，主要在肝脏代谢，代谢物由肾脏排出，血浆血浆血浆血浆tttt1/21/21/21/2为为为为2222～～～～4min4min4min4min。。。。硝酸甘油的常用剂型硝酸甘油的常用剂型硝酸甘油的常用剂型硝酸甘油的常用剂型�舌下片：舌下片：舌下片：舌下片：0.3-0.6mg/0.3-0.6mg/0.3-0.6mg/0.3-0.6mg/次，≤2mg/d2mg/d2mg/d2mg/d，1-2min1-2min1-2min1-2min生效。�气雾剂气雾剂气雾剂气雾剂：0.4mg/0.4mg/0.4mg/0.4mg/次，吸入给药，30s30s30s30s生效。�贴膜剂：贴膜剂：贴膜剂：贴膜剂：临睡前贴于前胸，每次一贴，维持24h24h24h24h。�软膏剂软膏剂软膏剂软膏剂：2%2%2%2%，上臂、腹臂、前胸、直径1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm。�静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注：从5-105-105-105-10μg/ming/ming/ming/min开始，逐渐增量。【药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用】】】】基本作用是松弛各种平滑肌，但对不同组织基本作用是松弛各种平滑肌，但对不同组织基本作用是松弛各种平滑肌，但对不同组织基本作用是松弛各种平滑肌，但对不同组织器官的选择性