抗感染药物介绍(修改)

抗感染药物介绍第六章1940年英国病理学家弗劳理、生化学家钱恩在细菌学家弗莱明研究的基础上发现了青霉素第一个在人体内杀灭细菌的抗生素1942年美国俄裔细菌学家瓦格斯曼经过20余年的努力筛选出链霉素平均每年新发现的抗生素•20世纪50年代100种左右•60年代160种•70年代300种•80年代400种抗生素的发现与使用•迄今为止药学发展的最高成就之一•知识背景•抗菌药物能治哪些病•常用抗菌药物介绍•合理使用抗生素•抗菌药物的耐药问题感染——一个永恒的话题病原微生物的分类•细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体与立克次体、螺旋体、原虫•微生物与人类的关系：（1）有利：绝大多数是必需的（2）有害：极少数—病原微生物真核细胞原核细胞非细胞型微生物一、背景知识真菌（fungi）梅毒螺旋体疟原虫(Plasmodium)•细菌有成千上万种，能被革兰氏试剂（结晶紫及碘）染为蓝色的称革兰氏阳性细菌；没有反应或呈红-粉色的称为革兰氏阴性细菌。革兰氏阴性细菌比革兰氏阳性细菌多一层含脂多糖的膜壁，它能阻止杀菌剂进入细胞膜，因而难以杀死。细菌的分类革兰氏染色法根据形态分类(球形、杆形、螺形)双球菌葡萄球菌四联球菌链球菌淋球菌化脓性链球菌脑膜炎球菌棒状杆菌分枝杆菌痢疾杆菌伤寒杆菌大肠杆菌螺菌弧菌•细菌繁殖.avi抗感染药物是指各种抗生素和喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。具有杀菌或抑菌活性。可用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染。什么是抗生素是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。天然抗生素抗生素抗菌药物人工合成抗生素合成抗菌药化学治疗：对病原体所致疾病的药物治疗包括抗微生物药、抗寄生虫药、抗肿瘤药•抗菌谱•抑菌药和杀菌药•抗菌活性•抗菌后效应•耐药性•耐药性分类抗菌药物能治哪些病治疗由细菌、支原体、衣原体、螺旋体等病原体引起的各种传染病和感染性疾病。传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。一般引起传染病的病原体致病力都很强。特点是有病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性。感染性疾病是指由致病力比较弱的病原体或条件致病菌所引起的某些组织器官或全身的感染。抗菌药物能治哪些病全身感染性疾病菌血症败血症和脓毒血症局部感染性疾病呼吸系统感染消化系统感染泌脲生殖系统感染其他传染病被药物控制的各类烈性传染病•细菌性感染鼠疫、伤寒、百日咳、脑膜炎炭疽杆菌、新生儿破伤风、白喉猩红热、结核病、麻风病、痢疾•螺旋体感染梅毒、钩端螺旋体、幽门螺旋杆菌（消化系统溃疡）常用抗菌药物介绍分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类抗生素氨基糖苷类大环内酯类四环素类氯霉素类糖肽类抗肿瘤抗生素合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物抗菌药作用机制各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类抗生素青霉素适用于溶血性链球菌、对青霉素敏感金葡菌等G+球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、梅毒、淋病、回归热、钩端螺旋体病、放线菌病等。广谱青霉素与其它青霉素的区别广谱青霉素（如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。NSCH3CH3COOHRCOHNOAB1234567CONSOHNCOOHCH3CH3CH2CONSOHNCOOHCH3CH3CH2注意事项•用青霉素类药物前必须询问患者有无青霉素过敏史，做青霉素皮肤试验•过敏性休克一旦发生，必须就地抢救。•全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）。•青霉素钾盐不可快速静脉注射。•本类药物在碱性溶液中易失活。头孢菌素类抗生素按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代。随着代数的提高，抗菌谱革兰氏阴性菌覆盖面增大，革兰氏阳性菌覆盖面减少具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵NSCOOHRCOHNOAB12345768CH2R1NONHSCH3COOHOCNH2CH2头孢氨苄第一代头孢抗菌谱头孢氨苄、头孢唑啉、头孢菌新素、头孢匹林、头孢拉啶、头孢羟氨苄等革兰氏阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果第二代头孢抗菌谱头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、氧碳头孢，抗菌谱广泛覆盖某些肠道和上呼吸道的革兰氏阴性菌(如流感嗜血杆菌等)，对某些耐青霉素的肺炎双球菌有抗菌作用第三代头孢抗菌谱头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻腾对革兰氏阴性菌的抗菌谱广，头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有抗菌作用第四代头孢抗菌谱正在研制和引进如头孢吡肟（马斯平）保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性，不诱导β-内酰胺酶的产生。头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）与第二代相似，但对厌氧菌包括类杆菌属的抗菌活性增强注意事项•禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。•本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。•氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合同可能加重前者的肾毒性，应注意检测肾功能。•头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。氨基糖苷类革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染链霉素阿米卡星新霉素卡那霉素庆大霉素巴龙霉素OOHCHOOCH2OHOHOHNHCNH2NHHOOOHNHCH3ONHCH3OHNHCH2N123456链霉胍链霉糖N-甲基-L-葡萄糖胺streptidinestreptoseN-methyl-L-glucosamine链霉双糖胺stroptobiosamine1’2‘3’2“3”5”6“4’1”4”***注意事项•对氨基糖苷类过敏的患者禁用•具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滯症状。•肾功能减退患者应根据肾功能减退程度减量给药。•新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。•妊娠患者应避免使用。•不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。喹喏酮类抗菌药•临床上常用为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。NNHNFCOOHOC2H5诺氟沙星（氟哌酸）氟喹诺酮类药物特点广谱：G-为主，耐药菌，衣原体，支原体等口服吸收好，组织浓度高，较少有过敏反应胞内穿透力强潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用细菌耐药快，交叉耐药适应症•呼吸道感染：•伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。•肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。•腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。适应症•泌尿、生殖系感染：对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等•皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻窦炎注意事项•对喹诺酮类药物过敏的患者禁用•18岁以下未成年患者避免使用本类药物•制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用•妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物•药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等其它抗菌素的抗菌谱大环内酯类：克红霉素和阿齐红霉素的抗菌谱比红霉素广，尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血杆菌，具有良好的抗鸟衣原体复合物（MAC）的作用，克红霉素用于幽门螺杆菌治疗，阿齐霉素治疗无并发症的衣原体感染。克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌，许多葡萄球菌（除外MRSA）有抗菌活性，肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染万古霉素：革兰氏阳性菌，特别是MRSA葡萄球菌甲硝唑抗菌谱厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好的抗菌活性，包括难辨梭菌选择应用于滴虫病，贾第鞭毛虫病、阿米巴病治疗，联合治疗幽门螺杆菌国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物比例（%）β-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖苷类8.4大环内酯类4.0其他17.1家庭常备的抗菌药物•呋喃唑酮片：主要用于菌痢、肠炎。不良反应有轻度呕吐、恶心、厌食及头痛、皮疹等。婴儿及老年人慎用。•甲硝唑片：主要用于厌氧菌和寄生虫感染。如牙周炎、根尖周炎、口腔溃疡、阴道炎、盆腔感染等。15～30%病例出现不良反应，以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统症状有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。•黄连素片：用于治疗肠道感染、腹泻。口服不良反应少，偶有恶心、呕吐、皮疹和药热，停药后消失。主要成分：盐酸小檗碱、木香、吴茱萸、白芍•复方新诺明（复方磺胺甲基异噁唑）：用于呼吸道、泌尿道、肠道感染。过敏体质者或对磺胺过敏者禁用。可引起白细胞减少、肾功能损害，应注意慎用。•阿莫西林胶囊：青霉素类。用于中耳炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染；急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染；及泌尿生殖道感染等。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。•诺氟沙星胶囊：为氟喹诺酮类抗菌药，具广谱抗菌作用。用于敏感菌所致的尿路感染、淋病、前列腺炎、肠道感染和伤寒及其他沙门菌感染。不良反应：胃肠道反应较为常见。过敏反应（皮疹、皮肤瘙痒等，少数患者有光敏反应。儿童慎用。合理使用抗生素窄、强、高、敏、小、廉合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案合理用药的四条标准WHO,2001•费用合理•用药方案能产生最佳的临床疗效•尽可能减少或避免不良反应•把耐药性形成的可能降到最低合理用药三项基本要求：安全、有效、经济。3R原则•Rightpatient•Righttime•RightantibioticRightPatient•细菌感染的正确诊断--困难•疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症…)RightTime•何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）•何时或何种情况下调整治疗用药或方案•何时结束抗菌治疗（疗程）抗菌药物经验治疗的自我要求：针对可能的致病病原菌选用合适的抗菌药物采用正确的剂量、恰当的疗程达到消灭病原菌和控制感染的目的同时给予支持治疗以增强机体的免疫功能防止药物不良反应的发生抗菌药物使用率三级医院：70%二级医院：80%一级医院：90%英国：22%美国：20%卫生部要求：＜50%WHO要求：30%合理使用抗生素不合理应用抗生素的危害增加感染机会细菌耐药增加感染机会•延误治疗时间：病毒感染用抗生素干扰诊断机会感染•正常菌群平衡破坏：菌群失调、定位转移、内源性感染•免疫系统抑制抗菌药物的耐药问题青霉素溶解其附近的葡萄球菌菌落抗生素时代的开创——青霉素的发现In1929Flemingsaid:“Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant.”耐药的影响：•住院时间延长•死亡率增加•经济负担增加