抗生素相关性腹泻(中国医科大学附属盛京医院药学部)

1抗生素相关性腹泻ICU临床药师234定义抗生素相关性腹泻（antibioticassociateddiarrhea,简称AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。•发生率因不同抗菌药物而异•5%-39%5发病机制（一）抗生素使用后菌群失调肠道正常菌群500多种优势菌群的原籍菌共栖的条件致病菌过路菌各菌群及宿主间保持平衡6发病机制抗生素的长期或不适当应用其他高危因素平衡被破坏优势菌群的原籍菌条件致病菌过路菌菌群失调7平衡时菌群状态8菌群失衡状态9概念•抗菌药物相关性腹泻AAD：单纯性腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎•伪膜性肠炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌10流行病学致病菌：难辨梭状芽孢杆菌（Clostridiumdifficile，CD与下列并发症有关:20～30%的抗生素相关性腹泻，50～75%的抗生素相关性肠炎90%以上的伪膜性肠炎11Clostridiumdifficile的电镜下形态13诊断---医院感染诊断标准（2008试行版）危险因素临床表现病原学1415--郑松柏等。《上海医学》，2005，28（12）。0102030%上海华东医院296例AAD抗生素使用情况第3代头孢喹诺酮类青霉素类碳青霉烯类第4代头孢第2代头孢大环内酯类其他17PMC的诊断•C.difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性亦可确定诊断。（ELSIA）•内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的方法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变特点，并可追踪判断治疗效果。18治疗1、停用相关抗生素2、腹泻的治疗3、抗生素治疗(中重度)：疗程10~14天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid或静脉用药口服万古霉素125mg-500mg，qid4、营养/支持治疗19CDI是医院获得性腹泻的主要原因•甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同万古霉素一样有效（大多数）•万古霉素优势：严重病例；再发病例（使用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍MIC）；•有报道0.125、0.5g无区别？200.125g，qid，po（轻）？0.25or0.5gqid，po（中重）？21实验设计•200901~200911•条件：年龄》18；24h》3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van；用药大于48h入组；•时间：口服Van~出院•样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。•血样：第一日、第三日（血药浓度监测）•分组：stoolfrequencyduringtheinitial72h：》4or《3stoolsperday（medianvalue）•Lowdoes：0.125g，qid，po•Highdoes：0.25or0.5g，qid，po2223试验结论：•1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差异。•2.便中浓度VS剂量范围如Figue1.242526便频次（/d）DoesadministeredHighdoes（/例）治疗疗程P》4267123（43%）10.4±4.50.4《318791（49%）7±4.10.1527讨论吸收程度：•剂量与便中药量成比例。•对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低剂量也可能500-1000times》MIC）•便频次确实可以影响其便中浓度•但即便如此，100-1000times》MIC•因此，高剂量一般来说并不具备临床意义•但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度15.33mg/L（先前也有类似研究）•推荐：首剂量给予250or500mg，qid，24-48h28安全性评估：•11例患者于第一日和第三日进行了血浓度监测（1~0.77mg/L）•即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常1mg/L•接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能衰竭）都没有出现高血药浓度。推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰、高剂量）2932病例分析•患者入院第26天出现腹泻，5次/天。•药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药敏试验。•便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌，少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。•患者体温为38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4g，鼻饲，每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5g，鼻饲，tid）。•患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。331例病毒性脑炎•患者在收入危重症监护室的54天•发生3次严重腹泻药物所致腹泻抗生素相关性腹泻肠内营养不耐受性腹泻。34腹泻症的诊疗流程病史＋体格检查感染性非感染性病因与对症治疗是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物无有治愈治疗无反应补充液体和电解质实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查抗病原治疗抗腹泻治疗