抗生素耐药概况

抗生素耐药概况当弗莱明发现能够杀灭细菌的青霉素后，人类拥有了抗生素这一对抗细菌感染的有效武器。弗莱明发现的青霉素是一种叫青霉菌的微生物产生的毒素，能杀灭其他细菌，从而保证青霉菌种群的生存。自从人类发现并应用了这一生物间的武器，科学家又陆陆续续发现了许多种不同的抗生素。除了发现自然界已存在的抗生素外，还通过有机反应合成新的同样能够杀灭细菌的化合物，像环丙沙星等叫沙星的药品。经过几十年的不断发展，抗生素的种类很多，比如我们熟悉的青霉素类，如青霉素；头孢菌素类，如头孢氨苄；氨基糖苷类，如庆大霉素、链霉素；大环内酯类，如罗红霉素；四环素类，如四环素；喹诺酮类，如环丙沙星、氧氟沙星；硝咪唑类，如甲硝唑等等。抗生素不仅用于治疗细菌感染性疾病，使本世纪初危害人们健康最大的这类疾病得到有效的控制，并且使手术和某些肿瘤患者的感染得以预防和治疗，人的平均寿命得以延长，人类疾病谱从而发生了根本改变。然而，正当人们为细菌感染性疾病的控制而欢欣鼓舞时，细菌为了自身的生存发展出各种各样办法对抗抗生素，有的生成水解抗生素的酶使之失效，有的改变自身某些蛋白质的结构使抗生素无法进入细菌细胞起作用。细菌的耐药性带来了现实的和潜在的危机，对人类健康提出了又一次严峻挑战。细菌耐药已成为一个全球性的问题，越来越多的细菌出现耐药，其耐药水平也越来越高。目前结核病死灰复燃，结核杆菌耐药的日趋严重是其原因之一；肺炎链球菌的耐药几乎使治疗此菌引起的呼吸道和中枢神经感染的第一线药物疗效尽失。由于多重耐药的发生，往往对付耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的抗生素几乎只有万古霉素一种有效，而且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VISA）也已经在日本和美国出现，引起世界范围内的关注，也引起各国政府的重视。近年，美国医学专家对国会提出多次报告，英国政府卫生部也为此下发专门文件，欧盟有关专家委员会在1999年5月专门为对付抗生素耐药问题向欧盟主席提呈报告。毫无疑问，细菌对抗生素的耐药问题已经成为下一个世纪科研的主要热点课题。耐药大多发生在滥用抗生素的基础上。众多国外的文献表明，一个单位、一个地区的某种抗生素耐药率的多少，与该单位、该地区使用这种抗生素的频度成正比。耐药菌株可以从一个地区传播到另一个地区，从一个国家传播到另一个国家，甚至从动物传播到人。这就是国际社会关注这个问题的原因所在。我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性是很严重的。例如，香港肺炎链球菌耐青霉素株（PRP）达60%，居世界之首；北京地区PRP从80年代的6.1%增至90年代的21.2%；红霉素耐药菌株达70%以上，多重耐药高达87.9%。我们的研究结果表明，A族链球菌虽然仍对青霉素和头孢菌素类敏感，但对红霉素耐药也达60%左右；从脓疱疮分离的金黄色葡萄球菌中MRSA占的比例逐年增高，目前已达30％～40%，而且多重耐药也很普遍。我国从肠道分离的菌株，喹诺酮类耐药已达一半以上，也居世界之首。这些数据表明，国内临床致病菌的抗生素耐药问题日趋严重，不能不引起我们的重视。据统计我国抗生素人均年消费量在138克左右，是美国的10倍。调查发现，在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的两倍。其实，真正需要使用抗生素的病人数还不到20%。例如急性呼吸道感染迄今仍是我国小儿最主要的感染性疾病，在儿科门诊的就诊数、住院数和住院病死数方面仍是首位。急性呼吸道感染治疗中存在不合理使用抗生素的现象，我国尤为严重。根据上海市儿童医院、北京儿童医院的资料，用抗生素者占门诊就诊患儿的80％～85%，占普通感冒患儿的92％～98%，肺炎患儿则达100%。抗生素不合理使用的后果导致药物资源浪费，每年高达7亿元。我国抗生素占药品总量的35%，头孢类抗生素占抗生素的40%，用药前15位中有10～11位为抗生素（国外只占0～2位）。如此严重的滥用药物，不仅造成资源浪费，还可能在无形中埋下了抗药性的祸根。我国每年生产抗生素原料大约21万吨，除了作为药品使用外，其中相当部分抗生素用于畜牧养殖业，动物饲料中添加抗生素，导致肉制品中存留抗生素，长期食用，消费者的耐药性也会不知不觉增强，等于在人体内埋下一颗隐形炸弹，将来一旦患病，抗生素可能就无能为力了。为什么抗生素会如此滥用呢？首先，患者对抗生素的认识有误区，常见的误区有以下几种：误区一：感冒发烧迷信挂水。医院的门急诊里输液架子林立，其中感冒发烧患者并不少见。其实感冒发烧并不是一回事，感冒可以引起发烧，但有发烧未必都是感冒。通常，感冒是由病毒引起的，抗生素对于病毒是没有效果的，此时滥用抗生素不但对病情没有帮助，还可能增加细菌耐药的风险。挂水的专业名词是静脉滴注，是药液直接输入人体血管的给药方式，起效快，但是风险高。只有当药物口服无法吸收、病人昏迷瘫痪等无法口服药品才会考虑这种给药方式。如果病人能够口服不管治疗什么疾病，能不输液就不输液，能口服就口服，即使是住院治疗，不要主动要求医生挂水。误区二：抗生素等于消炎药。事实上，抗生素不直接针对炎症发挥作用，它只是对引起炎症的微生物有杀灭作用。炎症局部通常表现为红、肿、热、痛，但很多并非由病菌引起，有时甚至是无菌性炎症，此时要求医生打“消炎针”是不科学的要求。误区三：频繁换药。抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的浓度，即血药浓度达到有效的水平，因此，立竿见影的效果虽然不少见，但指望输液后总能药到病除也不切实际。药物治疗有一定的疗程，如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间是否足够。因为病情没有好转而自行或要求医生提早换药，不光无助于病情的好转，而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。误区四：一旦见效马上停药。抗生素有其规定的疗程。如果一有效果就停药，不光治不好病反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。抗生素最少连续吃满四天，即使症状都消除了，还是要继续吃，如果能吃满七天是最保险的做法，才可以完全确定此波的细菌已经完全被消灭。但现在因为处方量医保限制的关系一般感冒、发炎一次最多开三天的药，不过通常医师也会预约下次看诊的日期，主要是确定愈后的状况；可是一般人常常因为不到两天病就好了，自然就忽略了返诊，这样就很容易产生抗药性。因为细菌没有被完全扑杀，它只是短暂地被药物压制住，等到下次再有细菌感染时，同样的药物可能就无法对它产生作用了。因此，患者在日常使用抗生素治疗时应谨记三不政策。第一，不主动要求。如因普通感冒就医，不应主动要求医生开抗生素；第二，不迷信输液。抗生素的使用有其规定的给药步骤，如果口服抗生素有效则无需打针，打针即可痊愈则不必输液；第三，不自行购买。抗生素是处方药，一定要遵医嘱使用。非专业人士没有这种经验，无论得病后自行购买抗生素，还是平时用抗生素充实家庭药箱，都会埋下滥用抗生素的隐患。因为滥用和错用都会产生无药可医的严重后果，因此一定要科学严格地遵守抗生素的服用方法。服用抗生素需按时定量。使用每种药物都必须按照医生处方服用，如果是每六个小时服用一次的药物，通常药袋外会注明一天四次，三餐饭后加上睡前，千万不要擅自改变服药时间，以免因为时间间隔太近造成药物在血中浓度太高，造成肠胃不适等副作用；时间间隔太远，则血中药物浓度不够，使对细菌的抵抗力减弱，容易让细菌有机会反扑。切忌时断时续服用抗生素。抗生素最忌讳断断续续的吃，有些人今天有症状今天吃，明天好了或是忙了忘记吃就不吃，这样最容易产生抗药性，不但吃下去的药对细菌没有作用，还可能会帮助细菌的转型与变性，等日后再用同等的药已经无法产生作用了。在发生任何细菌感染还未就医以前，宁可不服药，都千万不要自行到药房买药或配药。因为如果你事先在药房买了抗生素吃了未见起色再去看医生，医生因为不知道你之前所服用的抗生素是哪一种的。而且通常医生不会问，即使问了患者也记不住专业拗口的药品名，最多说“好像是头孢”之类的，所以医生无法判断接下去应该什么药物，就在这种情形下前一种抗生素还没把细菌杀完全又服用另一种抗生素，可能日后对这两种抗生素都会产生抗药性。除了患者的误区外，医生不合理的抗生素处方是滥用抗生素的重要原因。在经济利益的驱动下，医生选用“价高、档次高”的抗生素，并且长疗程使用、高剂量使用等等，都是细菌产生耐药性的重要因素。除了耐药性外，抗生素作为一种外界进入人体的化合物，其身会有各种不良反应，如庆大霉素的耳毒性、青霉素的过敏反应、甲硝唑的胃肠道反应等等。因为很多抗生素都是通过肝脏和肾脏代谢的，容易导致肝和肾功能的损害，如庆大霉素。人体体内有大量有益菌，是维持人体健康重要的部分，如果大量长时间使用抗生素会将有益菌杀灭，从而导致菌群失调、抗菌素相关性腹泻等不良后果。根据卫生部药品不良反应监测中心报告，每年有19.2万人死于不良反应，抗生素不良反应者占2/3以上。这都和抗生素使用量大、静脉用药多密不可分。面对细菌的耐药性，最首要的就是控制抗生素的应用、合理使用抗生素、防止滥用抗生素。例如限制使用某些具有高潜在耐药性的抗生素；使用限定性的处方，减少不合理的抗生素处方；向医生传递正确的抗生素知识，更新观念，提高抗生素处方水平。除了抗生素使用的管理，要控制院内感染防止多重耐药病原菌的交叉感染，现代的医院是耐药性进展和播散的模板。在这里，抗生素的应用频率比社区高得多，交叉感染的机会多。大多数新抗生素首先在医院应用，几乎所有的可注射抗生素都应用于住院病人。现已知道耐药发生与质粒有关，因质粒可将耐药性传递到多种抗生素，又因多重耐药的质粒使很多抗生素发生多重耐药。医院病人和工作人员的面部和皮肤可以有耐药病菌寄居，这些菌可在院内传播，也可传播到社区。为控制对抗生素耐药的发生和传播，在院内减少不必要的抗生素应用，防止带有多重耐药性的病原菌的交叉感染极为重要。为了应对细菌耐药性的挑战，临床医生和临床微生物学家的合作起着重要的作用。临床微生物实验室能够进行药敏试验，医生可以根据药敏试验结果选择抗生素，在指导细菌感染性疾病的治疗上起了很重要的作用，而且微生物室能累积数据，为本单位、本地区及时准确报告耐药趋势，对临床合理使用抗生素有指导意义。同时，不同地区建立监测网络，互相协作和交流信息，对细菌耐药性进行监控，有利于全球范围内大量地获取抗生素耐药的数据，制定对策，控制耐药菌的扩展。如1997年成立的欧洲共同体抗生素耐药监测系统有18个国家参加，同年成立的亚洲耐药致病菌监测网络有13个国家和地区参加。我国有抗生素使用和细菌耐药性的监测网络，有众多医院参与，所获得的数据作为制订政策提供参考，为临床合理使用抗生素的提供依据。除了促进抗生素的合理使用外，仍需研发新药杀灭已产生耐药性的细菌。目前临床已取得显著效果的有两个：开发具有对水解抗生素的酶稳定的药物，如亚胺培南和帕尼培南等碳青霉烯类，对临床上某些产β-内酰胺酶细菌引起的感染起到了一定的作用；二是筛选对某种水解抗生素的酶具有抑制作用的酶抑制剂，目前已经成功地研究开发了β-内酰胺酶抑制剂的临床应用，如棒酸、舒巴坦和他唑巴坦等。除了上述临床成功的范例外，目前科研人员从多个角度进行研究，例如根据细菌产生耐药性的机制对现有抗生素进行结构修饰和改造、开发全新结构抗生素、应用基因工程技术破坏耐药基因等等科研工作，希望找到对付耐药菌的新武器。总之，抗生素的产生和发展是人类历史上的一件大事，是人们对付感染性疾病的里程碑。但应看到，随其发展和广泛使用尤其是不合理的使用，也带来一些问题，其中主要是不良反应和日益广泛的耐药性的问题，要解决这个问题，促进抗生素的合理使用最为关键，必须从卫生行政部门制定药物的有关政策、专家共同制定抗生素使用指南、逐步提高医务人员收入、控制药厂不正当推销和宣传、加强对医务人员和公众的再教育、研发新的抗生素等方面入手。千里之行始于足下，合理使用抗生素、控制耐药菌的产生和扩散是一项长期的任务，关系到每一个人没一个家庭的健康，所以要共同努力，从自己更新观念合理使用抗生素做起。今天不严格控制用药，明天将无药可用，面对细菌耐药性任重而道远，我们还须不懈的努力。