围手术期气道管理讲义

围手术期气道管理内容提要呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因素，手术及麻醉也同样会影响呼吸系统围手术期患者呼吸道的管理雾化吸入糖皮质激素在围手术期患者呼吸道管理中的应用价值手术风险在不断增加•患者因素–人口老龄化，常多种疾病共存；–饮食结构不合理，食品、药品安全问题频发，空气污染，都是我们潜在的风险；–慢性病未受到应有的重视；–骨折、车祸、恶性事件不断；–不良嗜好；–人口贫困化。•手术、麻醉技术不断提高，设备不断出新，似乎禁区不在。–严格掌握手术适应症–权衡利弊，避免人财两空。怎么办？•提高风险意识–风险—可能发生的危险，或发生不幸事件的概率。–风险—•一种定义强调了风险表现为不确定性。•另一种定义则强调风险表现为损失的不确定性。•强调风险，共担风险–向“进口药说明书”看齐–不能学“中医”•认识、预见、防范风险–首先是防，其次才是治会诊中常见的术中、术后肺部并发症•肺部感染•COPD急性加重----70%--80%•支气管哮喘急性发作或出现哮喘样症状•OSAHS•肺不张•肺栓塞•ALI/ARDS及其他----呼吸衰竭•气管插管、气管切开----恶性循环与其他慢病比较，慢性呼吸系统疾病更多、更隐匿、危害更大•多----COPD、支气管哮喘、支气管扩张、OSAHS、肺癌及鼻部慢性病（鼻炎、鼻窦炎等）•一般体检很难发现–需肺功能（舒张试验、激发或运动试验、弥散测定）、高分辨CT、多导睡眠监测、血气分析等检查•症状常被忽略，来就诊的患者常为中重度或急性加重者•麻醉、手术等刺激是加重的诱因•诊治方法及预后近年来已有很大进展，但医生知识更新远不够，仍沿用传统治疗。慢性非传染性疾病（Non-communicablediseases），简称慢病（NCD）：包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、精神病和糖尿病，其特点为潜伏期长、病程长，导致患者功能减弱或丧失。糖尿病脑卒中癌症慢性呼吸系统疾病5大类NCD心脏病何为慢病？TowardahealthyandharmoniouslifeinChina:stemmingtherisingtideofnon-communicablediseases.(9775):1438-1447.四大权威组织共同构成NCD联盟：•国际糖尿病联盟(IDF)•世界心脏病联盟(WHF)•国际抗癌联盟•国际抗结核病和肺部疾病联盟•以“创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行”为题发表报告，建议中国政府加强慢病管理2011年7月，世界银行慢病（NCD）：全球广受关注TowardahealthyandharmoniouslifeinChina:stemmingtherisingtideofnon-communicablediseases.哮喘是一种慢性病•哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征；•哮喘是全球慢性疾病的主要死亡原因之一。2•哮喘是一种常见的气道慢性疾病，主要特点包括症状反复、气流受阻、气道高反应和潜在的炎症反应。3•哮喘是一种慢性病，以呼吸困难和喘息反复发作为特征，其严重程度和发作频率因人而异。在哮喘发作期间，支气管内壁膨胀，导致气道狭窄，减少了肺部通气量。1世界卫生组织1.(5Suppl):S94-S138.2013最新发表：哮喘在全球NCD议程：一种被忽视的流行病PearceN,etal.LancetRespirMed.2013Apr;1(2):96-8预防和控制传统的NCD(如心血管疾病、癌症和糖尿病)，同时，不能忽视正在全球流行的慢性病——哮喘COPD也是一种慢性气道疾病COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。气道炎症是影响肺功能的病理改变之一Ø气管插管全麻的患者，因多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿Ø有吸烟史、老年或有呼吸系统基础疾病的患者，气道局部防御能力较低，术后更容易出现急性或慢性气道炎症反应Ø气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道管径减小，肺的顺应性下降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.14气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一吸烟高龄肥胖糖尿病肺部基础疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神经功能亢进气道炎症气管痉挛狭窄气道高反应性AHR气道器质性狭窄气道内径减少气道阻力↑↑通气受限痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重支气管痉挛王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513病理/细胞/细胞因子炎症介质/等研究方法及内容临床症状咳嗽/气促/咳痰等戒烟COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病针对性治疗无创通气抗生素治疗：AECOPD/哮喘/支扩吸烟（尼古丁依赖）AR/鼻息肉/窦炎OSAS/肥胖/GERD等核心治疗ICS+支气管扩张剂无亚临床或表现正常应激创伤等手术并发症麻醉术中术后支气管痉挛肺不张肺部感染低氧血症呼吸衰竭有内容提要呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因素，手术及麻醉也同样会影响呼吸系统围手术期患者呼吸道的管理雾化吸入糖皮质激素在围手术期患者呼吸道管理中的应用价值严格的病史采集与评估l详细询问病史注意点：吸烟史、咳嗽、咳痰、呼吸困难、症状诱发和缓解因素、治疗史l详细体格检查体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊l术前肺功能评估血气分析，肺功能检测，评估手术风险、手术范围呼吸系统的特殊病史•吸烟史•职业史•环境中有害物质接触史•用药史•结核病史•药物过敏史•打鼾史•流行病学史术前相关检查•胸部X线：胸片、胸部透视、胸部CT•肺功能：肺功能+激发/扩张+弥散+手术危险性评估•痰的检查：涂片、培养•凝血系列、D二聚体•血气分析•心电图•血糖、血尿便常规、肝肾功能术前准备积极治疗与评估伴发疾病呼吸道准备——清洁呼吸道戒烟术前至少应禁烟2周呼吸康复锻炼营养支持纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡较成熟的慢病领域管理目标：高血压和糖尿病近期目标远期目标实现降压达标减少心脑血管并发症发生和死亡的总体危险高血压管理近期目标远期目标实现降糖目标值减少微血管并发症和大血管并发症糖尿病管理中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010年修订版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;03(5):42-93.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;03(6):54-103.GINA2014进一步强调哮喘治疗目标：实现哮喘总体控制（OAC）取得减少症状控制（之前称作当前临床控制）未来风险哮喘总体控制GINAupdated2014.日间症状：≤2次/周缓解药物使用：≤2次/周日常活动受限：无夜间憋醒：无疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应GINAupdated2014指南强调，实现哮喘总体控制（OAC）应基于控制水平进行个体化管理每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案治疗•哮喘治疗药物•非药物管理策略•治疗可变风险因素•诊断•症状控制&风险因素（包括肺功能）•吸入技术&依从性•患者喜好•症状•急性发作•副作用•患者满意度•肺功能首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗**STEP4STEP5STEP3按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗*对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量ICS基于哮喘控制水平，给予升降级治疗ICS+LABA成为中重度哮喘的首选控制药物GINAupdated2014缓解症状提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率GOLD2013缓解症状降低风险GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标26COPD诊断、管理及预防全球策略COPD综合评估风险(GOLD气流受限分级)风险(急性加重史)(C)(D)(A)(B)4321CAT10CAT10症状如果GOLD3or4或≥2急性加重/年或1次导致住院:高风险(CorD)如果GOLD1-2且0-1次急性加重/年(未导致住院):低风险(AorB)©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困难mMRC0–1mMRC2≥2or1次导致住院1(未导致住院)0急性加重/年0CAT10mMRC0-1GOLD4CAT10mMRC2GOLD3GOLD2GOLD1SAMAprnorSABAprnLAMAorLABALAMAorICS+LABACOPD诊断、管理及预防全球策略稳定期COPD管理:药物治疗推荐一线用药ABDCLAMAand/orICS+LABA©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease≥2or1导致住院1(未导致住院)保持呼吸道通畅有效镇痛合理应用有效抗生素（必要时加做深部气道痰培养和药敏试验）及时发现和处理外科相关并发症，如：感染、气胸、PTE等其他：COPD患者术后鼻导管吸氧流量＜2L/min维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管术后处理如何保持呼吸道通畅？尽早开始雾化吸入支气管扩张剂和表面激素抗炎、解痉、平喘方案布地奈德混悬液（普米克令舒5-7天2mgtid）β2受体激动剂（特布他林、沙丁胺醇）胆碱能受体阻滞剂（异丙托溴铵）鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流国外医学呼吸系统分册2003;23(2):76-8.AECOPD治疗原则•控制性吸氧•通畅气道•选用敏感抗生素•糖皮质激素•防治并发症及合并病•加强营养•提高抵抗力•解痉•祛痰•湿化气道•翻身拍背•体位引流•支气管镜下吸痰•增强呼吸肌的力量•呼吸兴奋剂•机械通气•气管插管、气管切开31布德奈德混悬液2~4ml特布他林雾化溶液1ml异丙托溴铵雾化溶液1ml泵或氧化雾化bid~qid通畅气道的方法—最重要的呼吸科治疗手段•解痉--•祛痰--•湿化气道--•呼吸兴奋剂--•加强营养--•翻身拍背--•体位引流--•环甲膜穿刺—•气管镜下吸痰•气管插管、气管切开•机械通气支气管痉挛脓性痰、痰液粘稠痰液粘稠呼吸中枢抑制咳痰无力长期卧床、手术后肺化脓症、支气管扩张痰液粘稠但咳痰有力肺不张意识丧失重度OSAHS、前述治疗无效吸入疗法•泵式雾化器或壁氧吸入，–3－4次/日，8－10分钟/次，–重症者20分钟后可重复，–雾化后漱口、洗脸，–后两者用量每日不超过8ml布地奈德混悬液2－4ml特布他林雾化溶液1－2ml异丙托