中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南

中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南陈昱宇2016.1.12胃肠病学２０１４年第１９卷第６期•肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛应用于肠道外科手术前以及结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学（如肠道ＣＴ等）检查前。肠道准备的目的和要求•结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，其诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁质量。理想的结肠镜肠道准备方法应具备以下特点•①能在短时间内排空结肠内粪便•②不引起结肠黏膜改变•③不会引起患者不适，依从性好•④不导致水电解质紊乱•⑤价格适中HassanＣ．Endoscopy，2013，45（2）：142-150•肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表，二者均将结肠分成３段（直肠-乙状结肠，横结肠-降结肠，升结肠-盲肠）进行评分。波士顿评分按最差～清洁分为４级（０～３分），总分０～９分；渥太华评分按清洁～最差分为５级（０～４分），并加入全结肠内液体量评分（少量、中量、大量分别为０、１、２分），总分０～１４分。波士顿肠道准备评分量表（LC示左半结肠；TC示横结肠；RC示右半结肠）渥太华肠道准备评分量表（LC示左半结肠；TC示横结肠；RC示右半结肠）常用肠道清洁剂的选择和用法•最理想的肠道准备方法应具备的特点：能在短时间内排空结肠内粪便；不引起结肠黏膜改变；不会引起患者不适，依从性好；不导致水电解质紊乱；价格适中。建议清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行（无痛结肠镜检查建议在6h后进行）。聚乙二醇电解质散•因使用安全，目前已成为国内应用最为普遍的肠道清洁剂，属于容积性泻剂，不会导致水电解质平衡紊乱，是特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾功能衰竭患者）、孕妇和婴幼儿肠道准备的首选。听说有的口感还不错，别笑，口感对于保证患者的依从很重要，毕竟要喝很多。•《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》推荐用法为：内镜检查前4~6h服用聚乙二醇等渗溶液2000~3000ml，每10min服用250ml，2h内服完。聚乙二醇的常见不良反应是腹胀、恶心、呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。故对于严重腹胀或不适患者，可减慢服用速度或暂停服用，待症状消失后再继续服用，直至排出清水样便。•对于无法耐受一次性大剂量聚乙二醇清肠患者，可考虑分次服用：一半剂量在肠道检查前天晚上服用，另一半剂量在肠道检查当日提前4~6h服用。磷酸钠盐•磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在镁盐、聚乙二醇无效或不可耐受的情况下可以选用。口服磷酸钠溶液饮水量少，患者依从性好。但因其在肠道准备过程中可伴有肾损害、体液和电解质紊乱，2015年ASGE指南建议不再使用以磷酸钠或枸橼酸镁为基础的肠道清洁方案。故老年人、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭、肝硬化或服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者应慎用此药。•《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》推荐用法为：分2次服用，每次间隔12h，可在内镜检查前一日晚6:00和内镜检查当日早上6:00各服用一次。每次标准剂量为45ml，以750ml的水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清水样便。口服肠道清洁剂的禁忌证•绝对禁忌证：消化道梗阻或穿孔，严重的急性肠道感染，中毒性巨结肠，意识障碍，对其中的药物成分过敏，无法自主吞咽（此种情况下鼻饲胃管可能有用），回肠造口术。•相对禁忌证：慢性肾脏疾病建议使用聚乙二醇制剂；血液透析患者建议使用聚乙二醇或镁盐；腹膜透析患者建议使用聚乙二醇制剂；肾移植受者不应选择磷酸钠盐；充血性心力衰竭患者建议使用聚乙二醇制剂，禁止使用磷酸钠盐；肝硬化患者首选聚乙二醇制剂。建议服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者在口服肠道清洁剂当日和之后的７２ｈ内不应继续服药；利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停１ｄ；在口服肠道清洁剂当日和之后的７２ｈ，建议停止使用非甾体消炎药（ＮＳＡＩＤｓ）；使用胰岛素、口服降糖药控制血糖的患者，应避免在检查前一日服用肠道清洁剂。严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂；有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压升高；冠状动脉性心脏病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。肠道准备的辅助措施•１．饮食限制：建议患者在内镜检查前１ｄ开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。但对于饮食限制的时间不建议超过内镜检查前２４ｈ。•２．促胃肠动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮等促胃肠动力药不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度，因此并不推荐常规使用促动力药辅助肠道准备。•３．祛泡剂：内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，据报道３２％～５７％的患者在结肠镜检查中会遇到泡沫。二甲基硅油（西甲硅油）能有效消除肠道准备过程中气泡的产生，建议可辅助使用，尤其是在胶囊内镜等对肠道清晰度要求较高的检查准备中。二甲基硅油最常用的剂量为１２０～２４０ｍｇ（西甲硅油３～６ｍＬ）或３０％溶液４５ｍＬ，可于泻剂给药时一起服用。•４．联合灌肠：内镜诊疗前联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，故不推荐常规使用。对于不能获得充分肠道清洁的患者，可行清洁灌肠或第２ｄ再次进行加强的肠道准备。•５．慢性便秘患者的肠道准备：伴有长期便秘的患者肠道准备效果差，可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药的方法提高效果。聚乙二醇清洁剂建议分２次口服，在正式肠道准备前２～３ｄ服用缓泻剂（如比沙可啶、番泻叶、酚酞等），或在聚乙二醇服用前３０ｍｉｎ加服莫沙必利１０～１５ｍｇ，可提高聚乙二醇肠道准备的质量。高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予静脉补液等措施以维持水电解质平衡。•６．患者告知和宣教：由于肠道准备过程较为复杂，因此对患者的指导显得尤为重要。肠道准备前应对患者进行充分的口头和书面告知，告知肠道准备的目的和方法，从而提高患者服用肠道清洁剂的依从性。BowelpreparationbeforecolonoscopyGASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume81,No.4:2015•Bowelpreparationsbeindividualizedbytheprescribingproviderforeachpatientbasedonefficacy,cost,safety,andtolerabilityconsiderationsbalancedwiththepatient’soverallhealth,comorbidconditions,andpreferences.•Verbalcounselingregardingpreparationadministrationbeprovidedtopatientsalongwithwritteninstructionsthataresimpleandeasytofollowandintheirnativelanguage.•Intensiveeducationandmoreaggressivethanstandardbowelpreparationregimensbeconsideredforpatientswithpredictorsforinadequatepreparation.•Alow-residuedietbeusedinconjunctionwithFDA-approvedpurgativesforbowelpreparationbeforecolonoscopy.•Split-doseregimensforallpatientsand/orsamedaypreparationsforafternooncolonoscopieswithaportionofthepreparationtakenwithin3to8hoursoftheproceduretoenhancecoloniccleansingandpatienttolerance.•Sodiumphosphateandmagnesiumcitratepreparationsnotbeusedintheelderlyorpatientswithrenaldiseaseortakingmedicationsthatalterrenalbloodfloworelectrolyteexcretion.•Againsttheuseofmetoclopramideasanadjuncttooralbowelpreparation.•Endoscopistsdocumentthequalityofthebowelpreparationatthetimeofcolonoscopywithregardtoadequacy.•Patientswithinadequatepreparationbeofferedarepeatcolonoscopywithin1year.