室性早搏起源

室性早搏起源体表心电图定位Contents概论体表定位总原则常见起源部位心电图特征123一概论室早较常见心律失常之一，包括健康人和心脏病患者部分需消融治疗可起源心室各部，体表各导联QRS形态不同，可初步标测起源点，指导消融。心电图基本原理心肌细胞除极方向——探测电极位置心脏空间心电向量环——额面，横面——肢体导联，胸导联QRS环心室除极顺序：室间隔（左向右）—心尖部—前壁—侧壁—后壁—基底部额面心电轴二室早体表心电图定位原则(定位依据向量方向)V1导联：定左右LBBB形（Ｓ型）—右室RBBB形（Ｒ型）—左室下壁导联:定上下（II，III，aVF）R型—上（流出道）S型—下（心尖部）v2-v4导联：定前后R型—后（心脏后壁）S型—前（心脏前壁，心尖部）三室早常见的起源部位1.右室流出道（最常见）•左束支阻滞型.(胸前导联移行晚,≥V4）•II，III，avF呈R型•avL,avR一般呈QS型RVOT进一步分为前间隔，后间隔，前游离壁，后游离壁四个区右后上左前下RVOT不同起源(上-下，右-左)QRS形态间隔起源（多）游离壁起源（少）后前前后下壁导联降支切迹——++I导联R，Rsrs,qrsrs,qrsR,Rs下壁导联R波RIIRavFRIIIRIIIRavFRIIRIIIRavFRIIRIIRavFRIIIavR,avL导联QS波QSavRQSavLQSavLQSavRQSavLQSavRQSavRQSavLCCABABDDA前间隔B后间隔C后游离壁D前游离壁部分起源于肺动脉瓣，形态与间隔部相似，体表心电图不易区分部分起源于LVOT，但V1导联呈LBBB型（rS），胸导联移行区在V1-V2，若此时R波时间比（tR/tQRS）≥50%R波电压比（tR/tS）≥30%否则，为RVOT起源部分起源于主肺动脉干（流出道延伸），此处有肌袖组织，与前间隔相比的特点：II，III，avF的R波更加高大：总和≥7.0mv胸导联移行更快，≤V2-V32左室流出道（10%）（上—下，左-右）右束支阻滞型，胸前导联移行早（≤V1-2）II，III，avF呈R型形态多变最常见起源为：左冠状窦下，左冠状窦内其它：右冠窦，无冠窦左冠状窦下RBBB型（典型）左冠状窦内类LBBB型（不典型）V5-V6有无S波+Rs—RV1导联RrS胸导联移行区V1V2-V3左纤维三角区易损冠脉ABA左冠状窦下B左冠状窦内LVTO不同起源3三尖瓣环起源（5%）（右-左，后-前）左束支阻滞型（V1-3S型，V5-6R型，移行晚V3-4）II，III，avF呈S型（偏后）或R型（偏前）I，avL呈R型分为游离壁（前，中，后）间隔部（前，中，后）（时钟法）前上后下起源tQRSR波切迹（下壁）游离壁长+间隔部短—ABA后间隔B前游离壁三尖瓣环起源定位前上后下除极方向R波峰S波峰后间隔右上↖RavRRavLSIISavFSIII前间隔右下↙RIIIRavFRIISavLSavR前游离壁左下↘RIIRavFRIIISavRSavL后游离壁左上↗RavLRavRSIIISavFSII4二尖瓣环起源（3%）（左室最后方，后—前，左-右）右束支阻滞型（移行早V1-V2）II，III，avF呈S型（后下部）或R型（前上部）分为游离壁（前侧壁，侧壁，后侧壁）间隔部（前间隔，中间隔，后间隔）前上后下A前间隔B后间隔C前游离壁D后游离壁ABCD起源IV1tQRS间隔部单向R波起始q波短游离壁终末S波单向R波长二尖瓣环起源定位前上后下除极方向R波峰S波峰后游离壁右上↖RavRRavLSIISavFSIII前游离壁右下↙RIIIRavFRIISavLSavR前间隔左下↘RIIRavFRIIISavRSavL后间隔左上↗RavLRavRSIIISavFSII5左室间隔部起源右束支阻滞+左前/左后分支阻滞常呈室性并行心率，有室性融合波分为：左室前间隔上部（左前分支区）左室下后间隔部（左后分支区）起源前间隔上部（RBBB+左后分支阻滞）下后间隔部（RBBB+左前分支阻滞）电轴右偏左偏II，III，avFR型S型Ｉ,avLS型R型A前间隔上部B下后间隔部ABC（2）左束支分支阻滞电轴（1）左室间隔起源正常左前分支阻滞左后分支阻滞6乳头肌起源左侧乳头肌：RBBB右侧乳头肌：LBBB左侧（左前+左后）右侧（右前+右后+右隔）消融较困难（解剖变异大，基底宽厚，起源位置深，振动剧烈等）A左前乳头肌B左后乳头肌C右前乳头肌D右隔乳头肌ABCD左侧（RBBB）右侧（LBBB）前后前隔IIIIIavF+——+IavL—+++胸前导联移行区慢（V6）乳头肌起源定位7其它近希氏束部位起源心外膜起源侧壁，心尖部……实际工作中，室性早搏定位较为复杂，相邻部位心电图较为相似，难于区分，合理定位遵循总原则，也有赖于临床经验总结及统计分析。