医疗保险手册

目录一、基本医疗保险体系概述…………………………………………………………………1（一）基本医疗保险………………………………………………………………………1（二）大额医疗互助保险…………………………………………………………………1（三）补充医疗保险………………………………………………………………………1附1：基本医疗保险方案简析图…………………………………………………………2附2：商业补充医疗保险方案简析图……………………………………………………3二、基本医疗保险中有关就医的几项规定………………………………………………4（一）指定医疗定点医院的规定…………………………………………………………4（二）三种特殊疾病的就医规定…………………………………………………………4（三）外埠就医的规定……………………………………………………………………4（四）急诊就医的规定……………………………………………………………………5（五）开药量的规定………………………………………………………………………5（六）检查治疗费的规定…………………………………………………………………5三、门诊、急诊、住院就医………………………………………………………………6（一）门诊、急诊就医……………………………………………………………………6（二）住院就医……………………………………………………………………………6（三）住院结算周期及起付线……………………………………………………………7附：住院预付金参考标准……………………………………………………………………7附：职工门诊、急诊、住院就医（报销）流程图…………………………………………8四、职工医疗费报销理赔…………………………………………………………………9（一）门诊医疗费报销……………………………………………………………………9（二）住院医疗费报销……………………………………………………………………9（三）不予支付责任及不予报销内容……………………………………………………10（四）医疗费报销的注意事项……………………………………………………………11附1：基本医疗保险中对安装体内人工器官的报销标准………………………………11附2：基本医疗保险及补充医疗保险报销简析图（举例）……………………………12五、人身意外保险（附加）………………………………………………………………13（一）保险责任……………………………………………………………………………13（二）免除责任……………………………………………………………………………13（三）保险金受益人………………………………………………………………………14（四）意外保险理赔时需提供的材料……………………………………………………14（五）理赔咨询服务………………………………………………………………………141一、基本医疗保险体系概述基本医疗保险体系是以基本医疗保险为基础的多层次的医疗保险制度。主要分为三部分：（一）基本医疗保险：提供最基本的医疗保障。1.个人帐户：用于支付门诊、急诊费用（发给每人一张北京银行卡，可随时提取）。2.统筹基金：用于支付职工住院费1300元以上部分，封顶线为7万。（二）大额医疗互助保险：是基本医疗保险的补充。1.支付门诊、急诊费用：起付线以上部分，2万元封顶。在职职工：2000元以上部分报50%退休人员：70岁以下：1300元以上部分，报销70%70岁以上：1300元以上部分，报销80%2.支付住院费用：7万元以上部分，报销70%，10万元封顶。（三）补充医疗保险：是以上两部分的补充。1.北京市统一的补充医疗保险专为北京市退休职工设立。退休职工的医疗费，在基本医疗保险中，由个人按比例负担的部分，可在统一的补充医疗保险中报销50%。2.商业补充医疗保险这是单位为职工上的补充医疗保险。职工全年门诊、急诊费500元以上部分及门诊住院医疗费“医保中心”未报销部分，可在商业补充医疗保险中按90%比例理赔。退休职工在北京市统一的补充医疗保险中，由个人按比例负担的部分，可继续在单位的医疗补充保险中按90%比例理赔。2附1：基本医疗保险方案简析图基本医疗保险体系基本医疗保险个人账户支付门急诊、住院起付线以下的费用等统筹基金（全年报销累计不超过70000元）在职住院费用在起付线1300元以上的部分，（按医院级别）报销85%~97%退休住院费用在起付线1300元以上的部分，（按医院级别）报销91%~98%大额互助制度大额门、急诊（全年报销累计不超过20000元）在职起付线2000以上的部分，报销50%退休起付线1300元以上的部分：70岁以下人员报销70%（加补充保险共85%）70岁以上人员报销80%（加补充保险共90%）大额住院（全年报销累计不超过100000元）超过统筹基金累计报销限额7万元以上的部分：报销70%商业医疗保险门诊部分医保范围内个人自付的门、急诊费用500元以上按90%理赔住院部分医保范围内个人自付的住院费用按90%理赔注：是单位为职工上的补充保险3附2：商业补充医疗保险方案简析图项目保险责任保障范围医保报销比例个人自付部分商业补充医疗保险报销比例门诊小额门诊在职：500~2000元0100%按90%理赔退休：500~1300元大额门诊(最高支付2万)在职：2000~42000元50%50%退休：（70岁以下1300~24829元）85%15%退休：（70岁以上1300~23522元）90%10%住院小额住院(预付金)0~1300元（首次）0100%0~650元（再次）基本住院1300元以上，累计给付限额7万元以内（以三级医院为例）在职85%~97%15%~3%退休95.5%~99%4.5%~1%大额住院超过基本住院部分，累计给付限额10万元以内在职70%30%退休85%15%超大额住院超过大额住院部分，累计给付限10万元。0100%人身意外保险意外医疗费50元以上最高理赔10000元0100%意外身故保险金10万元0100%一次性给付意外残疾保险金最高10万元航空意外伤害10万元列车轮船意外伤害10万元客运汽车意外伤害5万元意外住院补贴50元/天（最多90天）4二、基本医疗保险中有关就医的几项规定（一）指定医疗定点医院的规定1.可以到本人选定的四家医疗保险定点医疗机构看病（其中必须选择一家基层医疗定点医疗机构），也可直接到医疗保险定点专科医院、中医医院及18家A类医院：宣武医院、同仁医院、友谊医院、人民医院、协和医院、北医三院、北大医院、中国中医研究院广安门医院、积水潭医院、健宫医院、房山良乡医院、朝阳医院、中日友好医院、首钢医院、北京中医医院、大兴人民医院、天坛医院、石景山医院就诊。（注意：每年评选一次，当年有效，如果医院被取消资格，您又未选该医院，医保中心将不支付您在该院发生的费用）。2.如需更换定点医院，可在入保一年后办理变更。职工应携带医疗保险手册到人事处提出申请。3.参保人员患急症时可到就近的北京市医保定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院。（二）三种特殊疾病的就医规定参保人员因患恶性肿瘤进行放射治疗化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗、肾移植后服抗排异药时，由参保人员选定就医的二、三级定点医院开具“疾病诊断证明”，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》：先由个人填写“个人信息”部分，再由人事处填写“单位信息”部分并加盖所公章，之后到原就诊医疗机构盖章确认，可自行到海淀区医保中心审批。审批表个人、医院各留一份。有效期为一年。三种特殊疾病的门诊就医及取药仅限在批准的一所医院，医疗费可按住院费比例报销，但不能到定点药店购买；在特殊疾病指定医院看普通疾病，或在其他定点医院看特殊疾病时，均按普通门诊费比例报销。（三）外埠就医的规定参保人员临时因公出差或在外地探亲（指探父母、配偶、子女）期间，发生疾病（必须是急性病）不能回京治疗的，可选择当地一家县级（含县级）以上的基本医疗定点医院就诊。所发生的医疗费用，达到报销标准的，自医疗费用发生后3个月内，按照医保规定报销，但须提供外埠定点医疗机构诊断证5明、处方底方、费用清单、医疗费收据和单位证明（参保人员须由所在管理部门提供证明，由人事处盖章）。长期在外地工作或是异地安置人员可在当地选择两家乡级以上定点医疗机构（含中医医院、专科医院），同时还可在京选择一家定点医疗机构就诊。发生的医疗费用，先由个人垫付，达到报销标准的，按照医保规定报销，但须提供处方底方、费用清单和医疗费单据。在外埠就医的用药范围、诊疗项目和服务设施项目均按北京市有关规定执行。（四）急诊就医的规定急诊是指发生下述情形的首次就医：高热（成人38.5℃）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食管异物；急性眼病、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；其他危、急、重病。（五）开药量的规定1.急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。2.参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。（六）检查治疗费的规定1.报销各种检查费，治疗费须提供检查或治疗明细单。2.CT、核磁等超过200元以上检查费用的项目，要由医院提供诊断证明。3.检查、治疗费超过200元以上的，个人需自负8%。4.基本医疗中把药品分为三类，报销比例为：甲类药品属全部报销范围；乙类药品需个人自负10%；6丙类药品属自费药品，医保不予报销。5.检查、治疗使用的材料费单项费用超过500元的，按50%报销。三、门诊、急诊、住院就医（一）门、急诊就医1.门诊、急诊在本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科医院或定点中医医院就医（中医医院无科别限制）；2.急诊也可到就近的北京市医保定点医院就医；3.使用医保专用处方，处方要有病情及诊断；急诊应使用专用处方，并在收据上加盖急诊章；4.向医院要药品明细单或在处方底方上注有药品划价明细；5.与医院用现金结算医疗费用；交费时出示蓝色《北京市医疗保险手册》，收据上应有“信息上传”字样。6.到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖外购章；7.应使用机打发票，必须使用手写发票时，要由医疗机构开出相关证明。（二）住院就医1.就医时出示《北京市医疗保险手册》。2.个人持住院通知书和《北京市医疗保险手册》到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付金（用于支付起付线、自费及自付费用）；预付款数额由医院根据病情按比例确定。3.住院时要与医院签订〈自费协议〉，以防因自费项目问题发生纠纷。4.出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。5.参保人员因病情需转院时须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。7（三）住院结算周期及起付线参保人员住院治疗不超过90天的，为一个结算周期；超过90天的视为另一个结算周期（视为第二次住院）。三种特殊疾病及精神病住院的，结算周期为360天。职工在本年度第一次住院预交金起付线为1300元；第二次住院起付线为650元；住家庭病床、精神病住院、低保人员住院、住指定中医院针灸科的（北京中医院、北京中医药大学东直门中医院、中国中医研究院广安门医院、北京中医药大学护国寺中医院、中国中医研究院望京医院）第一次住院起付线为650元。附：住院预付金参考标准预付金（元）住院费用（元）三级医院二级医院一级医院在职员工退休人员在职员工退休人员在职员工退休人员100003100240029002300270021003000061004200550038004700330040