抗菌药物的临床应用(II)

抗菌药物的临床应用抗菌药物的分类1.β－内酰胺类：（1）青霉素类，（2）头孢菌素类，（3）单环菌素类，（4）碳青霉烯类，（5）β－内酰胺酶抑制剂；2.氨基糖苷类；3.大环内酯类；4.多肽类抗生素；5.抗真菌抗生素；6.合成抗生素：（1）磺胺类，（2）硝基呋喃类，(3)喹诺酮类；7.抗结核病药8.磷霉素类；9.抗厌氧菌抗生素；10.氯霉素类；11.四环素类；12.林可霉素类1、β－内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素(β-lactmantibiotics)系指化学结构中含有β-内酰胺环的一大类抗生素其抗菌活性强，毒性低，构效关系明确，品种多，抗菌范围广，临床疗效好其抗菌机制主要是抑制细菌细胞壁的合成葡萄球菌给药后的葡萄球菌对溶血性链球菌、葡萄球菌、脑膜炎内瑟菌、淋病内瑟菌，炭疽杆菌、除脆弱拟杆菌外的厌氧菌、梅毒和钩端螺旋体等有良好的抗菌活性。已发现耐青霉素链球菌(Penicillinresistantstreptoccuspneumaniae,PRSP)常用药物：青霉素G、普鲁卡因青霉素和青霉素V即苯氧甲青霉素1、主要作用于球菌，不耐酶青霉素氯唑西林：6~9g，分3～4次给药，ivorivgtt，溶于NS，1h内给完药，重症可达200mg/kg/d.可胸腔内给药，0.5g溶于10mlNS注射双氯唑西林(凯立达胶囊阿莫西林250mg,双氯唑西林125mg)：2~3g，分4～6次餐前口服或餐后2h口服。可渗入炎症的骨组织、脓液和关节腔2、广谱、对绿脓杆菌无效的青霉素：保留1的抗菌活性，对G－杆菌中的流感嗜血杆菌、部分变形杆菌、大肠杆菌和沙门氏菌有抗菌活性。耐药性增加，但对G＋的肠球菌仍有较强的抗菌活性常用药物：氨苄西林和阿莫西林。前者的抗厌氧菌及流感杆菌作用强于后者，可通过血脑屏障；其他的抗菌活性后者较前者强，且皮疹发生率低于前者，胆汁浓度比氨苄西林高，且持续时间长，不能透过血脑屏障【不良反应及用药注意事项】皮试注意事项：1.第一次用药需作皮试；2.更换批号需重作皮试；3.停药3天以上重作皮试；4.皮试阳性者禁用青霉素1.过敏反应主要不良反应表现：药疹、血清病、过敏性休克（4-15/10万）等防治：（1）询问过敏史；（2）皮试；（3）专用注射器，药物新鲜配制；（4）避免饥饿时注射或局部用药；（5）作好抢救准备——首选肾上腺素；（6）用药后观察30min2、赫氏反应：用青霉素治疗梅毒或钩端螺旋体时，出现症状加剧的现象。表现：寒战、发热、咽痛、头痛、心动过速等机理：(1)螺旋体产生的抗原抗体免疫反应(2)短时间内杀灭大量螺旋体裂解释放内毒素预防：初次小剂量给药3、其他：局部刺激、高血钾、高血钠等头孢菌素代别研制时间常用药物特点第一代1960s头孢唑林、头孢拉定对青霉素酶稳定，但可被G－菌产生的β－内酰胺酶破坏，仅适用于产青霉素酶的金葡菌和少数G－菌。肾毒性。第二代1970s中头孢夫辛、头孢西丁、头孢美唑对G＋菌弱于第一代头孢菌素，但部分G－菌(如奈瑟菌属、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸菌属和部分肠杆菌属)较第一代头孢菌素强。第三代1970s末头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪对G＋菌弱于第一、二代头孢菌素，对G－菌(如铜绿假单胞菌属、沙雷杆菌属、不动杆菌属、消化球菌和部分脆弱类杆菌)较第一、二代头孢菌素强。对肠球菌属和难辨梭状芽胞杆菌无效，对厌氧菌作用弱第四代1980s头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定对肠杆菌可细菌比头孢噻肟和头孢他啶强，对铜绿假单胞菌弱于头孢他啶，对G＋球菌如葡萄球菌属、链球菌属强于第三代头孢菌素，但对MRSA和厌氧菌作用仍弱。对产AmpC酶菌(阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸菌属、沙雷氏菌属和铜绿假单胞菌)易产生耐药。对厌氧菌、MRSA、MRSE和产超广谱酶(ESBLs)的感染疗效？头孢菌素代别抗G+球菌抗G－杆菌抗厌氧菌*第一代＋＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋＋*抗厌氧菌作用相对较弱，一般不适用于抗厌氧菌治疗常用头孢菌素特点第一代：头孢氨苄(先锋IV)：0.25~0.5，q6h，空腹口服头孢唑林(先锋V)：CSF浓度低，肾毒性1.0~4.0g/d，q6h~12h，0.5g/瓶头孢拉定(先锋VI)：空腹口服吸收好，0.5，tid~qid，空腹口服头孢羟氨苄：0.5~1.0，Bid，空腹口服第二代：头孢夫辛：能透过血脑屏障，肠球菌耐药。4.5～6.0g/d，q8h，VD。头孢夫辛酯：250~500mgBid口服头孢替安：2～8g/d，分2～4次VD头孢丙烯（施复捷）：500mg,q12h～qd头孢克洛（希克劳）：250～500mg,q8h头孢尼西：半衰期长，1～2g，qd，VD，第三代：头孢噻肟：对肠杆菌科有较强的抗菌活性。在体内迅速分布各组织和体液，但胆汁和乳液浓度不高。肾脏排泄。1~2g,q12h，重症2~4g,q8h，VD。头孢他啶：对铜绿假单胞菌作用较强。肾脏排泄。1~3g,q8～12h，VD。头孢曲松：60％以原形经肾脏排泄，40％以原形经胆道－肠道排泄。对肾功能无明显损害。半衰期长。0.5~1g,q12h，重症2~3g,q12h，或总剂量qd，VD。第三代：头孢哌酮：胆道排泄，胆汁内浓度高。除铜绿假单胞菌(次于头孢他啶)外，对其它细菌的抗菌活性弱于头孢噻肟。对多数β－内酰胺酶稳定性差，多与β－内酰胺酶抑制剂合用。分子结构中甲硫四唑抑制VitK吸收。1~2g,q12h，VD。头孢唑肟：抗菌谱与头孢噻肟相似，体液及组织中的浓度略高于头孢噻肟。肝内代谢率低于头孢噻肟。1~2g,q8～12h，重症3~4g,q8h，VD。头孢地嗪(莫敌)：对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。具有免疫调节作用，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的吞噬作用。体内作用强于体外抗菌活性。1～4g，q12h～qd，VD第三代口服：头孢克肟：对肠杆菌科作用在口服头孢菌素中最强，但弱于环丙沙星。400mg,qd/150mg,bid。头孢布烯（先力腾）：抗菌谱与头孢噻肟相似，对绿脓杆菌和大部分厌氧菌无效。400mg,qd/200mg,bid。头孢特仑匹酯(托米伦)：100mg~200mg,tid头孢泊肟匹酯(搏拿)：100mg,bid头孢托仑匹酯(美爱克)：200mg,Bid第四代：头孢克定：对肠杆菌科作用超过三代，对铜绿假单胞菌与头孢他啶相似或稍弱(四代中最强)。1~2g/d,重症加倍，q12h，VD。溶于5％或10％GS头孢匹罗(派新)：四代中对G+菌作用最强。0.5~1g,q12h，重症2g,q12h头孢吡肟(马斯平)：与头孢匹罗相仿。0.5~1g，q12h重症2g,q12hVD。头孢塞利：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用较强。1g,q12h，重症2g,q12hVD【不良反应及注意事项】常见过敏反应与对青霉素过敏的反应相似，偶可见过敏性休克，支气管痉挛及荨麻疹等。15%左右与青霉素有交叉过敏第一代头孢菌素大剂量使用时，可致肾毒性。与氨基甙类合用有肾毒性协同，尤其是60岁以上患者应特别警惕。头孢孟多、头孢哌酮、等可出现不耐乙醇(双硫仑样反应)现象。某些β-内酰胺类还可能出现凝血酶原减少或血小板减少和(或)血小板功能不良，而导致严重出血，特别是老年人、营养不良，或肾功能不全者。二重感染：如伪膜性结肠炎、真菌感染。单环β－内酰胺类安曲南、卡芦莫南和替吉莫南等，对G-菌包括假单胞菌属有强大的抗菌作用，对G+和厌氧菌无效。对多种质粒介导和染色体介导的β－内酰胺酶稳定，分子量小，抗原性弱。组织分布好。安曲南(君克单)：与头孢西丁合用有拮抗作用，与利尿剂合用增加肾毒性。1g,q12h重症2g,q6～8h，8g/d。β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他(三)唑巴坦：均属不可逆竞争性抑制剂和自杀性抑制剂。后两者可透过血脑屏障他唑巴坦：对青霉素酶，TEM、OXA、SHV、PSE等质粒介导及部分染色体介导的I型酶均有较强的抑制作用。抑酶作用他唑巴坦克拉维酸舒巴坦。β-内酰胺酶诱导作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦β-内酰胺类抗生素的复方制剂①广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制剂：如氨苄西林和舒巴坦，阿莫西林和克拉维酸；②抗铜绿假单孢菌广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制剂：如哌拉西林和他巴唑坦、替卡西林和克拉维酸；③第三代头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂：如头孢哌酮与舒巴坦、头孢噻肟与舒巴坦；④碳青霉烯类与肾脱氢肽酶抑制剂：如亚胺培南与西司他丁；⑤碳青霉烯类与氨基酸衍生物：如帕尼培南与倍他米隆；⑥广谱青霉素与耐酶青霉素：如氨苄西林与氯唑西林。哌拉西林－他巴唑坦(锋泰灵、特治星)：粪便中浓度较低，对肠道细菌影响甚少。与氨基糖苷类抗生素联用抗铜绿假单胞菌有协同作用。重症一天剂量哌拉西林(12～18g)，他巴唑坦(1.5~2.5g)，每4～6h分次静脉给药。替卡西林－克拉维酸钾(特美汀，15:1)：对铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌有较强的抗菌活性。最大剂量3.2g，q4h，VD。氨基糖苷类抗生素按来源可分为三类：1.从链霉菌属发酵液中提取的抗生素，如链霉素、卡那霉素、妥布霉素和核糖霉素等；2.由小单胞菌发酵液提取的抗生素，如庆大霉素、西索霉素和阿司米星等；3.半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星、依替米星和异帕米星等。2、氨基糖苷类抗菌谱：对革兰阴性杆菌作用强大，对革兰阴性球菌作用较弱，厌氧菌对其耐药。兔热病、鼠疫首选。氨基糖甙类抗生素对葡萄球菌属和各种革兰阴性杆菌有1～3h或更长时间的抗生素后效应（post-antibioticeffects,PAE）碱性环境作用增强，Ca2＋、Mg2＋、Na＋等阳离子可抑制其抗菌活性。毒副作用：耳毒性：前庭功能失调(卡那霉素4.7%、链霉素3.6%、西索霉素2.9%、庆大霉素1.2%、奈替米星0.67%、妥布霉素0.4%)和耳蜗神经损害(卡那霉素1.6%、阿米卡星1.5%、西索霉素1.4%、庆大霉素0.5%、奈替米星0.4％、妥布霉素0.4%)。高频音听力下降(对手表“滴答”分辨能力下降，多数发生于用药1～2周内，少数可发生于停药后，可为永久性损害)肾毒性：损伤近曲小管上皮细胞，对肾小球多无影响。早期表现腰酸、蛋白尿、管型尿。妥布霉素较弱，庆大霉素、奈替米星、阿米卡星发生率10%左右。神经肌肉阻滞作用：奈替米星卡那霉素/阿米卡星庆大霉素妥布霉素，轻的表现为乏力，严重的呼吸抑制。钙剂及心肺复苏其他，肝功能异常、腹泻、血液系统病变、神经系统损伤等避免与耳肾毒性药物、神经肌肉阻断剂合用用药多不超过10～14d常用药物依替米星(爱大、爱益)：分子结构与奈替米星相仿，国内开发的药物，抗菌作用、毒副作用与奈替米星相似。100～150mg,VD,q12h。或200～300mg，VD,qd。奈替米星：对氨基糖苷钝化酶稳定，次于异帕米星。主要用于产氨基糖苷钝化酶、耐庆大霉素菌株的G－菌感染。7.5mg/kg/d，qd。阿米卡星：对氨基糖苷钝化酶稳定，优于奈替米星，次于异帕米星。1.5g/d，qd异帕米星(依克沙)：沙雷菌属、肠杆菌科较阿米卡星强2倍，对葡萄球菌有较强的抗菌活性。400mg,分q12h～qdVD，0.5~1h内滴入。3、大环内酯类按化学结构分为：14元环的大环内酯类：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等；15元环的大环内酯类：阿齐霉素；16元环的大环内酯类：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、醋酸麦迪霉素等。新的大环内酯类抗生素：1、酮内酯，2、酰内酯，3、氮内酯。特点1.抗菌谱：革兰阳性菌、军团菌、弓形体、螺旋体、衣原体和支原体等，对革兰阳性菌有PAE；2.碱性环境抗菌活性增强；组织分布广，不透过血脑屏障；快速抑菌剂；3.新的适应症：骨髓瘤（克拉霉素）、支气管哮喘和DBP、冠心病（粥样斑块形成可能与某种感染相关）、细菌性血管瘤病（BA）、幽门螺旋杆菌感染（克拉霉素）、慢性便秘（促进结肠蠕动）、新生儿乳糜胸等；4.不良反应：主要