产 道 异 常

分娩室内…病史：初产妇，停经38周，规律宫缩8小时。查体：一般状态良，宫缩40¨/4min，强度中，胎位LOA，胎心156次／min，跨耻征阳性骨盆测量：骶耻外径17cm，坐骨棘间径8cm，坐骨结节间径7cm内诊：宫颈消，宫口开大3cm，先露头S-3问题：该产妇能否自然分娩？为什么？将如何处理？产道异常Birthcanalabnormality产道异常（Birthcanalabnormality）骨产道异常软产道异常一、骨产道异常（pelvicabnormality）狭窄骨盆（pelviccontraction）骨盆形态异常骨盆经线异常狭窄骨盆分类(classification)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)母儿影响（effect)处理（management)狭窄骨盆骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展分类(classification)骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆(一）骨盆入口平面狭窄分级:Ⅰ级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩;Ⅱ级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5～17.5cm,入口前后径8.5～9.5cm，可试产;Ⅲ级（绝对性狭窄）:骶耻外径≤16.0cm,入口前后径≤8.0cm,必行剖宫产。分类单纯扁平骨盆（simpleflatpelvis)：佝偻病性扁平骨盆(rachiticflatpelvis)(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄分级：Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5～9.5cm,坐骨结节间径6.0～7.0cm;Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0cm,坐骨结节间径≤5.5cm。分类男性骨盆（漏斗骨盆)funnelshapedpelvis类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆)Transverselycontractedpelvis漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）特点：入口正常中骨坐骨棘10cm坐骨结节9cm耻骨弓90度出口横径+后矢状径15cm横径狭窄骨盆（transverselycontractedpelvis）特点：盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常(三）骨盆三个平面狭窄均小骨盆:(generalcontractedpelvis)骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。(四）畸形骨盆骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。临床表现(Clinicalmanifestation)骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂（二）中骨盆平面狭窄胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂。（三）骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄:第一产程顺第二产程停滞继发性宫缩乏力。诊断（diagnosis)病史一般检查腹部检查骨盆测量病史幼年发育情况：佝偻病脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，步态：呈“x”或“O”跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称。腹部检查宫高、腹围：胎位异常：估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性，胎头低耻联合前表面。跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。跨耻征阳性，胎头高于耻联合前表面。骨盆测量骨盆外测量:均小骨盆：各径线＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶耻外径＜18cm漏斗骨盆：坐骨结节间径＜8cm耻骨弓角度＜90度偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差＞1cm骨盆内测量扁平骨盆：对角径＜11.5cm，骶岬突出。中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指。骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm。骨盆外测量骨盆内测量母儿影响（effect）对产妇的影响：继发性宫缩乏力生殖道瘘产褥感染先兆子宫破裂及子宫破裂对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫及胎死宫内颅内出血新生儿产伤新生儿感染处理（management）一般处理骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆（一）骨盆入口平面狭窄明显头盆不称:剖宫产；轻度头盆不称:可试产，出现胎儿窘迫:及时剖宫产。(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆平面狭窄、宫口开全：双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.骨盆出口平面狭窄出口横径与出口后矢状径之和＞15cm经阴道分娩;两者之和＜15cm,剖宫产.（三）骨盆三个平面狭窄的处理试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称（四）畸形骨盆畸形严重明显头盆不称及时剖宫产.二、软产道异常外阴异常阴道异常宫颈异常（一）外阴异常会阴坚韧：多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.外阴水肿：临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.外阴瘢痕：瘢痕不大,分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术.（二）阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产阴道纵隔：纵隔后阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.尖锐湿疣:剖宫产（三）宫颈异常宫颈外口粘合用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术宫颈水肿宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈坚韧宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.宫颈癌应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.宫颈肌瘤肌瘤如影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.妊娠合并子宫肌瘤小结骨产道、软产道异常分类(classification)临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)母儿影响（effect)处理（management)重点掌握骨产道异常的临床表现、诊断熟悉处理方法