抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗-中国专家共识2009南昌大学第二附属医院神经科邓丽影中华内科杂志200948(7):607其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药-中国专家卒中共识只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林常用抗血小板药物及方法阿司匹林小剂量:75-325mg/天氯吡格雷75mg/天阿司匹林+氯吡格雷小剂量、长期用！抗血小板药物作用机制抗血小板药物是“双刃剑”美国有5000万患者服用阿司匹林指南:心脑血管病一二级预防或脑卒中急性期主要用药经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后用药(美120万,中国16万)阿司匹林可使消化道损伤危险增加2-4倍/剂量相关严重消化道出血0.12％年单用相对风险相似:氯吡格雷2.7阿司匹林2.8二者联用增加风险:随防3月,90%有一种消化道损伤（PCI术后）抗血小板药物消化道损伤的机制阿司匹林局部作用：直接刺激消化道粘膜全身作用：抑制COX,导致前列腺素(PG)生成减少氯吡格雷不直接损伤消化道:阻碍受损粘膜愈合抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。消化道损伤的临床表现常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻呕血、黑便等。常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、消化道出血及穿孔，肠膜样狭窄（少见）…阿司匹林所致溃疡的特点用药史老年女性多见多为无痛性胃溃疡更多见（较十二指肠溃疡）易发生出血及穿孔抗血小板药物消化道损伤的特点1.服药后3个月达高峰,12个月内为高发阶段2.剂量增加，风险增加增加剂量：不增加抗血栓作用，增加消化道损伤风险。总出血事件发生率：100mg/d3.7％100-200mg/d11.3％200mg/d9.8％建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75-100mg/dGarciaRodrfguezLA，BarrcalesTolosaL．RiskofuppergastrointestinalcomplicationsamongusersoftraditionalNSAIDsandC0ⅪBsinthegeneralpopulation．Gastroenterology，2007。132：498-506．抗血小板药物消化道损伤的特点3.肠溶片明显降低胃黏膜的直接损伤没有临床证据：泡腾片或肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险TahaAS，AngersonWJ，ProsedR。etal．Clinicaltrial：theincidenceandearlymortalityafterpepticulcerperforation，andtheUseoflow-doseaspirinandnonsteroidalanti-inflammatorydrugs．AlimentPharmacolTher。2008．28：878-885．抗血小板药物消化道损伤的特点4.年龄越高，危险越大：消化性溃疡穿孔的发生率（阿司匹林(75mg/d）：≤65岁者为1.1％65岁者为10.7％WalkerJ，RobinsonJ，StewartJ，etal．Doesenteric-coatedaspirinresultinalowerincidenceofgastrointestinalcomplicationscomparedtonormalaspirin?InteractCardiovaseThoracSurg，2007，6：519-522．抗血小板药物消化道损伤的特点5.Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤开始长期抗血小板治疗之前，如有条件建议患者应检测并根除HpYeomansND，LannsAI，TalIeyNJ，etal．Prevalenceandincidenceofgastroduodenalulcersduringtreatmentwithvascularprotectivedosesofaspirin．AIimentPharmacolTher，2005，22：795-801．抗血小板药物消化道损伤的特点6.联合用药显著增加风险不同抗血小板药物发生上消化道出血的0R值：氯吡格雷+阿司匹林：7.4阿司匹林+VKA：5.3阿司匹林+双嘧达莫：2.3低剂量阿司匹林1.8氯吡格雷1.1双嘧达莫1.9维生素K拮抗剂1.8HallasJ，DallM，AndriesA，atal．Useofsingleandcombinedantithrombotictherapyandriskofseriousuppergastrointestinalbleeding：populationbasedcase-controlstudy．BMJ，2006。333：726．长期用药者消化道损伤的筛查和预防1.识别高危人群：65岁，双重抗血小板治疗有消化道疾病史Hp感染吸烟和饮酒合并应用NSAIDs或糖皮质激素联合多种抗血小板或抗凝药联合螺内酯、抗抑郁药物建议:长期使用阿司匹林的剂量不要超过100mg/d，急性期抗血小板药物的首次负荷剂量酌情降低长期用药者消化道损伤的筛查和预防2．合理联合应用抗血栓药物：联合应用必须有明确的适应证，同时给予PPI。长期联用：华法林与阿司匹林和(或)氯吡格雷时，应将抗血栓药物剂量调整至最低有效剂域，即：阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/dINR:2.0左右机械瓣膜置换术后者可能需更高强度的抗凝治疗。长期用药者消化道损伤的筛查和预防3．检测Hp：筛查方法：13C／14C呼气试验粪便Hp检测检测前需要停用抗生素及铋剂至少4周，停用PPI至少7d。长期用药者消化道损伤的筛查和预防4.应用PPI（质子泵抑制剂）预防消化道损伤：PPI能明显降低服用阿司匹林(300mg/d)或氯毗格雷所致消化道损伤的发生率PPI：首选预防阿司匹林相关消化道损伤优于：H2受体拮抗剂(H2RA)其他黏膜保护剂氯吡格雷长期联合PPI增加心脏事件发生率LanasA，Gamia-RodriguezLA，ArroyoMT，atal．Effectofantisecretorydrugsandnitratesontheriskofulcerbleedingassociatedwithnonsteroidalanti-inflammatorydrugs．Antiplateletagents，andanticoagulants．AmJGastroenterol，2007，102：507·515．ChinMW，YongG，BulsarsMK，etal．Predictiveandprotectivefactorsassociatedwithuppergastrointestinalbleedingafterpercutaneouscoronaryintervention：acase-controlstudy．AmJGostroenterol，2007，102：筛查和预防的标准流程抗血小板药物消化道损伤的处理停用抗血小板药物：a.仅表现为消化不良症状，加用抑酸药和胃黏膜保护剂；b.如活动性出血，需停用直到溃疡愈合。c.联合用药者，如严重出血，减少药物种类和剂量。d.高危患者，不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5d。e.对于ACS、植入裸金属支架6个月内，药物涂层支架1个月内的患者，继续双重抗血小板治疗。f.严重出血威胁生命，停用所有的抗凝和抗血小板药物。抗血小板药物消化道损伤的处理替代治疗：氯吡格雷替代阿司匹林：不耐受ASP的冠心不替代,建议ASP+PPI阿司匹林所致消化性溃疡在溃疡愈合后联合给予阿司匹林和PPI，溃疡复发及出血的发生率均较采用氯吡格雷替代治疗明显降低目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效地替代阿司匹林。LaiKC，LamSK，ChuKM，etal．Lansoprazoleforthepreventionofrecurrencesofulcercomplicationsfromlong-termlow-doseaspirinuse．NEnglJMed，2002，346：2033-2038．抗血小板药物消化道损伤的处理消化道损伤的治疗：PPI:首选(预防/治疗)H2RA黏膜保护剂抗血小板药物消化道损伤的处理急性消化道出血的治疗：总原则:平衡获益和风险急性、严重出血:暂时停药暂不输血:血液动力学稳定、血细胞比容25％或血红蛋白80g／L积极治疗不能控制严重出血，可输血小板。抗血小板药物消化道损伤的处理Hp根除治疗：标准三联疗法:PPI+克拉霉素+阿莫西林疗程10～14天抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜检查和治疗高危患者,应推迟内镜下检查或治疗心脑血管病低危，但出血风险较高者内镜检查前停用抗血小板药5d高危患者可不停药，应在内镜治疗后确认没有出血的情况下结束内镜检查抗血小板药物消化道损伤的处理长期随访每1～3个月查便潜血小结1.尽管存在消化道损伤风险，抗血小板药物仍是心脑血管疾病患者一级、二级预防和长期治疗的基石，尤其阿司匹林。2.即使小剂量的阿司匹林也可导致消化道损伤，阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75—100mg／d。小结3．高危人群：65岁有消化道溃疡或出血病史合并Hp感染联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物小结4.长期服用抗血小板药物的高危人群应进行Hp筛查并根除。可联合应用PPl、H2RA或黏膜保护剂进行防治。5.消化道损伤发生后是否停用抗血小板药,需平衡患者的血栓和出血风险。小结6.对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议给予阿司匹林联合PPI治疗。7.需长期监测消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查。Thanks