舍曲林治疗躯体疾病共病抑郁在神内科的应用进展(1)

舍曲林治疗躯体疾病共病抑郁在神内科的应用进展慢性疾病共病抑郁的发病率SutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337;Jiangetal,CNSDrugs,200242%25%17%12%27%Parkinson'sdiseaseCancerDiabetesMIStrokeCADHIVAlzheimer'sdisease23%51%11%卒中后抑郁的临床表现和危害1.裴清华,唐启盛,中国老年保健医学2004年第2卷第1期2.Suicideinpatientswithstroke:epidemiologicalstudy.BMJ1998;316:1206.3.Stroke.1984Sep-Oct;15(5):886-90.脑卒中后按抑郁的程度分为两种类型1：（1）轻度抑郁。表现为悲伤﹑睡眠障碍﹑注意力不集中﹑精神活动力减退﹑思虑过度﹑兴趣下降﹑失望﹑沮丧﹑多疑﹑易怒等；（2）重度抑郁。表现为除上述症状外，还有紧张﹑焦虑﹑恐惧﹑哭泣﹑入睡困难﹑早醒﹑体重减轻﹑食欲下降﹑思维缓慢﹑兴趣丧失﹑少语﹑少动﹑自悲﹑绝望﹑自责﹑幻觉﹑妄想﹑厌世﹑自杀观念等。自杀企图和行为是PSD中最危险的症状，可出现在症状严重期，也可出现在早期或好转时。卒中后抑郁的患者自杀风险显著增高，尤其是女性卒中患者2。在降低卒中患者的生活质量上，抑郁焦虑与躯体功能障碍同等重要3。卒中后10年的死亡率和抑郁的关系0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0无抑郁伴抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-129生存率卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的3.4倍卒中后不同程度的抑郁患者死亡率和抑郁症状评分观察时间：15个月观察病例数：84人0%5%10%15%20%25%无抑郁轻度抑郁重型抑郁AustNZJPsychiatry.1993Sep;27(3):443-9.死亡率024681012141618死亡者存活者抑郁症状评分2%10%23%17.7+6.09.9+7.1CurrAtherosclerRep.2002Jul;4(4):296-303.卒中后抑郁患者抗抑郁治疗的意义“……卒中后抑郁的对于认知功能的恢复、机能障碍的恢复及死亡率都具有反作用……预防卒中后抑郁或成功地干预治疗可以降低死亡率，促进机能恢复，减少病人花费，并提高生活质量……”卒中后抑郁的治疗时机一项针对卒中后抑郁患者早期（卒中后1个月内）和晚期（卒中后1个月后）抗抑郁治疗对比研究(N=92)结论：早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，而且在2年的随访中一直持续这种疗效，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化。JNervandMentDis2003;191:645-652卒中后抑郁——早期干预非常重要左洛复在卒中后抑郁（PSD)患者中的应用舍曲林预防卒中后抑郁（PSD）的双盲、安慰剂对照研究（Kaplan-Meier分析到达HAM-D6评分9的时间）治疗6周后，*p0.05Rasmussenetal.Psychosomatics,2003不出现抑郁的百分比*50%60%70%80%90%100%BaseWk6Wk11Wk16Wk21Wk26Wk31Wk36Wk52安慰剂(N=57）舍曲林（N=61）国内新研究•目的：探讨舍曲林治疗老年卒中后抑郁的疗效和对卒中康复的影响。•方法：–老年PSD病人随机入选，治疗组、对照组各65例。–卒中均经过临床、影响诊断、规范治疗5个月内，抑郁诊断为Zung量表40分或GDS量表5－10分。–治疗组观察12周，观察两组的抑郁量表和ADL（ActivityofDailyLivingScale日常生活能力量表）评分。ChinJClinNeurosci2005,13(3),294~29725303540455055治疗前4周8周12周治疗前4周8周12周ADL评分舍曲林治疗组Zung评分和ADL评分比较对照组：维持原有卒中治疗方案，但不加舍曲林治疗组：在原有卒中治疗方案的基础上，加用舍曲林30507090110Zung评分结论：1、舍曲林治疗组治疗4、8、12周后，均比治疗前有明显改善（p值分别为0.05,0.05,0.01）2、与对照组比较：第4周、8周、第12周均有明显统计学差异（P0.05）ChinJClinNeurosci2005,13(3),294~297舍曲林对卒中后“情绪不稳”的治疗作用•目的：评估舍曲林是否对卒中后“情绪不稳”（LabilityofMood）的非抑郁患者的疗效。•方法：入选28个情绪不稳的非抑郁卒中患者，进行随机、双盲、安慰剂对照试验。治疗组用舍曲林50mg/d。记录患者自评分值、医生评价（CIBIC,Clinician'sInterview-BasedimpressionofChange)。•舍曲林50mg/d对卒中后情绪不稳的非抑郁患者疗效肯定。•尤其是对患者的“哭泣”（Tearfulness）症状疗效非常明显，绝大部分患者的这种效果会即刻产生。可能跟舍曲林直接作用于富含5-HT的中缝核有关。•耐受性良好，无严重不良反应发生。Int.J.Geriat.Psychiatry14,681－685(1999)推荐：舍曲林可做为PSD首选Areviewoftheevidencebase:TreatmentofPSD有关卒中后抑郁治疗的证据回顾发现：1.三环类和SSRI都是有效的，但SSRI应更适合于中风患者，因为SSRI的快速起效和更好的安全性。2.在SSRI当中，目前没有直接的证据去指导药物的选择。在这种没有强有力的指导的情况下，舍曲林做为最有效的药物之一，极少产生镇静作用，而且与华法林没有相互作用的报道，理论上可做为首选，西酞普兰可作为第二选择。WithinthegroupofSSRIsthereiscurrentlynodirectevidencetoguidethechoiceofagent.Intheabsenceoffirmguidance,sertralinewaschosenontheoreticalgroundsasoneofthemostpotentwithminimalsedativeeffectsandnoreportedinteractionwithwarfarin.Citaloprammayofferanappropriatesecondchoice.Depressionafterstroke:areviewoftheevidencebasetoinformthedevelopmentofanintegratedcarepathway.Part2:Treatmentalternatives.ClinRehabil.2002May;16(3):248-60.证据回顾左洛复对神内科其他常见身心共病的治疗优势•舍曲林独具对多巴胺再摄取的抑制作用，既可改善帕金森病症状，也增强愉快感、改善认知功能，提高注意、思维能力，对于治疗帕金森氏病和老年痴呆共病抑郁具有独特优势。舍曲林DRISRI在常规有效剂量下，舍曲林对5-HT的再摄取抑制能力最强，对P450酶的抑制百分比最低（摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第82页）舍曲林某些不良反应比安慰剂还少0%10%20%30%40%50%60%疲劳（Tiredness）不安/紧张（Restlessness/Tension）抑郁情绪（DepressedMood）头昏（Dizziness）注意力不集中（PoorConcentration）失眠（Insomnia）便秘（Constipation）恶心（Nausea）嗜睡（IncreasedSleep）头痛（Headache）记忆力减退（PoorMemory）舍曲林安慰剂在记忆力减退、失眠、注意力不及中、不安等指标上，舍曲林还有好的趋势，可能与舍曲林改善认知功能、减少躯体症状有关Rasmussenetal.Psychosomatics,2003美国医学协会杂志SADHART——最严格的临床研究之一从循证医学角度证实了左洛复的卓越安全性理论安全1.随机、双盲、多中心研究，2.全球最重要的精神科研究中心全面参与3.对11546名心梗后抑郁患者进行苛刻筛选，仅369名最终入选4.安慰剂治疗两周，没有反应者才能进入试验5.患者合并有多种疾病（61％高血压，31％糖尿病，70％高血脂）6.每例患者平均合用11种药物，5种心血管药物7.结果显示：左洛复对心血管各项主要指标均无影响循证安全Glassman,JAMA,2002左洛复：“循证安全”的抗抑郁药左洛复治疗急性心肌梗死／不稳定心绞痛伴发抑郁的安全性和耐受性研究总结•早期干预（卒中后1个月内）卒中后抑郁有助于患者功能恢复，提高生活质量，降低死亡率。•左洛复可做为卒中后抑郁患者抗抑郁治疗的首选：1、左洛复被FDA认可广泛用于治疗多种抑郁和焦虑障碍，对减少躯体化症状更好；2、左洛复药物相互作用少，拥有强有力的“循证安全”证据，合并其他药物使用更安心，更方便。左洛复拥有独特的多巴胺再摄取抑制作用，可改善认知功能，特别适用于神经科其他多种躯体疾病共病的抑郁（如帕金森抑郁、老年痴呆共病抑郁等）。谢谢！