阑尾炎的超声诊断

阑尾炎的超声诊断超声科找不到阑尾盲目关腹阑尾切除术中，找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生，手术者切忌急躁而盲目关腹。只要耐心寻找，一般都能找到。一、原因常见者有以下几种情况：1.患者肥胖，切口过小，致暴露不良。2.麻醉不好，腹肌不松弛，当切开腹膜或牵拉腹壁时，患者即感疼痛而发生躁动和鼓肠。3.反复多次发作的阑尾炎，可因炎症粘连而找不到阑尾；或使阑尾萎缩变小失去常态而难以辨认。4.阑尾炎症较剧，被大网膜、肠管和纤维素所包裹，致暴露不清。5.盲肠后位之阑尾，可以部分或全部在腹膜外，致腹腔内找不到阑尾。6.异位阑尾：如游离盲肠或肠旋转不全，致回盲部不在右下腹而找不到阑尾。7.乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹，因都有结肠带而被误认为盲肠，致找不到阑尾。二、处理阑尾切除术中，如找不到阑尾时，应仔细、耐心寻找，根据上述诸因素加以解决，千万不可盲目关腹。尤其是青年外科医师，当术中找不到阑尾时，容易急躁行事，致使操作更加忙乱。此时，最好请有经验的上级医师协助，往往能较容易地找到阑尾，避免了反复翻动肠管导致术后肠粘连、梗阻的发生。还有一简便方法可以试行：即将手术床向左侧倾斜15°，以纱布垫包裹肠管，用拉钩向左侧牵拉，沿右髂凹寻找盲肠；找到盲肠后，沿三条结肠带之汇合处即可找到阑尾。针对上述找不到阑尾的各种原因，提出以下方法供参考：1.如属患者肥胖、切口过小，致暴露不良时，应适当延长切口。2.如麻醉不佳、腹肌松弛不良，应改善麻醉，给予适量辅助剂或加少许局麻后再进行暴露。3.反复多次发作之阑尾炎，或有过穿孔史的患者，细心分离粘连后多能暴露阑尾。即使萎缩之阑尾，亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔。如辨认有困难时，切下后应送病理检查以便确诊。4.急性炎症较重之阑尾，如被大网膜、肠管所粘连、包裹，应仔细分离粘连，剥去覆盖其上的纤维素，沿结肠带方向即可找到阑尾。对炎症、粘连较重之大网膜，亦可切除一部分。如肠管粘连、包裹较紧，勉强分离可能引起肠管破裂、穿孔时，可暂不必切除阑尾，腹腔放置引流后即可关腹，待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除（如无症状亦可不必手术）。5.位于腹膜外之盲肠后位阑尾，可剪开盲肠外侧之腹膜，将盲肠翻起即能找到阑尾。6.盲肠游离时，升结肠亦多是固定的，可顺升结肠之结肠带向下即可找到阑尾。阑尾切除后，应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上。肠旋转不全时，盲肠及阑尾多位于右上腹，向上延长切口即可找到阑尾。7.过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时，可将其放回腹腔，重新暴露右髂凹，找到回盲部及盲肠，即可找到阑尾。•（一）要找到阑尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升结肠。1、寻找升结肠，升结肠的超声特点：位于右肾前方，超声图像外形呈波浪状（结肠袋的原因），正常只能显示结肠表面图像，因为内多含有粪石及气体，一般没有液体。由于有上述特点，所以升结肠是很好找的。2、沿着升结肠向下探查，在右下腹可以找到回盲部。回盲部超声特点：切面与回肠末端长轴一致时，可见到回肠末端插入结肠的图像，插入段逐渐变细。切面与回肠末端长轴垂直时，可见到类似肠套叠的“同心圆”声像图。回肠常有蠕动，结肠不动。3、在回盲部后下方两厘米内，就应是阑尾的连接处。所以一般找到回盲部后，探头不要移动，就地旋转，应该可以找到阑尾的出口及近端。阑尾壁回声呈：强—弱—强。阑尾腔内一般为线样强回声。（二）还有一种寻找阑尾的方法叫做-啊氏诊断法，就是探头压患者时他哪里疼得啊一声叫了，哪里就有问题，可能就是阑尾的位置所在。周围的系膜回声增强、有积液也是帮助寻找阑尾的一个手段，•（三）先定好体表位置，然后探头局部横切，先在偏右部位找到盲肠，特点是宽大、内容物较多且活动频繁，然后探头慢慢向左移，同时探头轻微做小幅度扇扫，发现与盲肠相连的一小管状结构后，延其长轴查找有无盲端出现，如有则是阑尾，其表现还会有：（1）适时观察，位置固定不动；（2）加压探头其不能被压扁；（3）横切之为类似同心圆结构；（4）CDFI：可见其壁出现血流信号；如为发炎之阑尾，当探头加压时局部疼痛明显，更甚者超声可见其周有暗区（脓性渗出），阑尾正常时腔内没有什么东西，当有炎症时一般会有粪石样强回声，絮状中等回声（炎性产物）（5）如果是发炎之，其附近还会有肿大之淋巴结•个人寻找阑尾体会仅供参考：从右侧腹部逐级加压超声检查，然后从脐向右用力加压扫查，尤其注意患者疼痛敏感。正常阑尾加压后变形，加压程度以显示髂血管和腰大肌为适度。对盲肠后的阑尾显示比较困难，特别是升结肠和小肠盲段含有大量气体，挤压后任为消失。右下腹肠管扩张淤积还应该和美克尔憩室炎相鉴别•急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。还有右侧结肠憩室炎男76岁阑尾炎呈同心圆征，已经手术证实，应注意和小肠套叠鉴别.•中晚孕孕妇阑尾炎的超声诊断是个难题，如果因妊娠的子宫遮挡看不到阑尾，我就在报告上注明“因妊娠子宫遮挡阑尾显示不清；另外有些患者阑尾很细，4-5mm，如果压痛很明显，超声显示阑尾壁厚薄不均，我觉得可以直接诊断阑尾炎；如果超声显示阑尾壁光滑，并且见到阑尾蠕动时，我觉得在报告中对正常阑尾进行描述，在诊断栏提示：阑尾超声所见或不下诊断。