阜外医院ECMO管理(2011)

ECMO管理阜外医院不同时期管理管理重点ECMO的建立0.5-1h有效支持ECMO早期管理1-2d还氧债纠紊乱ECMO中期管理3-14d休息等待训练ECMO后期管理1-2d逐渐脱离ECMO的建立适应症和时机系统的选择循环方式的选择系统预充插管问题建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能的可恢复性时机的判断瞳孔意识乳酸尿量活性药Mortalityvs.Pre-ECLSVentilatorDays不适合ECMO的患者（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大心脏畸形未矫正严重出血无经济能力效果不佳的ECMOCPB全流量BP低肺动脉高压冠心病未纠正待移植伴感染ICU时间太长换瓣心肌无收缩物品的选择长期支持（呼吸）硅胶膜肺，滚压泵物品的选择小体重循环支持硅胶膜肺，滚压泵物品的选择短期支持（循环）中空膜肺，离心泵血流示意图排气膜前室进血口出血口Luer接口-微孔膜/渗透膜比较微孔膜渗透膜血流带动轴承没有死腔底座部位不会升温，不会造成血液凝结没有发生机械故障的风险(不含轴承/支撑物/接缝)微孔膜孔径最大0.2µm渗透膜7000nmbloodpathgaspathbloodpathgaspath7000nm0,12nm0,12nm注意血栓阜外医院ECMO管道示意图A离心泵B膜肺C肝素泵D滤水器E容量泵F负压表G流量计H饱和度VV-ECMOindication:forlungdiseaseonlyVA-ECMOforlung&heartsupportNeonatalECMO:TypeofSupportUtilized0%20%40%60%80%100%NumberofCases(%)1975-19851986-19951996-2005V-AECMOV-VECMO预充尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A);根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU);预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质CO2预充，残留气体的处理。插管问题插管部位插管类型插管口径插管技巧插管右房-升主动脉；股动脉-股静脉;严重左心功能不全者，增加左心引流；新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。插管方向ECMO启动启动ECMO泵，Medtronic泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流；先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳；避免进气。（一定的容量，心房密闭）ECMO早期管理循环的管理呼吸的管理血液学管理氧代谢管理早期循环的管理降低前负荷维持适当后负荷减少活性药量降低前负荷意义方法技巧维持适当后负荷什么是最佳的血压保证适当的流量流量管理心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；尽量维持较低的LAP、CVP；维持满意的SvO2高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。参考流量新生儿：150ml/(kg•min)婴幼儿：100ml/(kg•min)儿童：70-100ml/(kg•min)成人：50-75ml/(kg•min)大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭静脉负压引流监测正常在-30以内物品准备压力缓冲器×1三通×250ml充满盐水的注射器×1超出正常范围插管位置机体容量亏盈呼吸管理原则避免肺泡痿陷减少肺泡渗出避免氧中毒保证呼吸通畅呼吸机参数(成人，容控）呼吸支持心脏支持FiO2：0.210.4PIP:40cmH2O30PEEP:8-10cmH2O6-8IMVrate:10/min20VT7-8ml/kg8-12呼吸机参数(小儿，压控）TVPEEPRRPIP新生儿8-10330-35205Kg8-10425-302210Kg10-15520-1523出血和渗血胸液量直接观测间接判断X胸片，Hg,超声，凝血功能及时处理外科处理补充凝血因子血液回收肝素首次负荷剂量100IU/kg插管前给予30分钟内不能插管者，关注ACT待ACT降至350s左右，启动肝素泵维持剂量20-50IU/kg/ml（泵入）1ml/hr启动ACTACT生理值90-120s；无活动性出血，维持160-200s；有活动性出血，维持140-160s;高流量辅助时、脏器出血或胸液进行性增多，ACT可维持在低限水平；辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。库血和血制品应用库血新鲜冰冻血浆血小板HCT:35~40%；PLT(5~7)×109/L；经膜肺后接口或患者静脉通路输入；注意ACT变化，适时调节肝素入量。ACT160~200秒血小板5万↓出血渗血↓肝素量↓ACT140秒血小板10万如有外科出血、止血停止出血12小时继续出血ACT120秒抑肽酶氨基乙酸↓渗血严重鱼精蛋白拮抗高流量辅助DIC终止ECMO监测跨膜压差稳定流量泵速急剧增高终止ECMOECMO抗凝战略血凝43%发生率易发生部位保证氧合功能保证流量减少血栓AnnThoracSurg.2007Mar;83(3):912-9;discussion919-20.Anticoagulationandpediatricextracorporealmembraneoxygenation:impactofactivatedclottingtimeandheparindoseonsurvival.肝素剂量与生存率正相关，而ACT不相关，它可能不够敏感。相关检测：乳酸游离血红蛋白胶体渗透压临床判断乳酸方法动态观察综合判断缺氧高乳酸时最佳处理迅速改善组织缺氧适度纠正酸中毒乳酸增高的分类乳酸6.8mmol提示氧供降低乳酸6.8mmol以内2-3mmol的差异无意义博脉利的应用氧饱和度的意义SvO2代谢率，呼吸，循环，血色素PulsO2循环，呼吸SaO2膜肺功能Hoffman,etalAnnThoracSurg2000;70:1515-21液体平衡的管理早期负平衡以后零平衡间质水肿的治疗白蛋白提高胶渗压间质液进入血管超滤排除水分胶体渗透压正常值提高胶渗压的方法低胶渗压的危害高胶渗压的危害调节胶渗压的技巧麻醉药管理尽量减少药物应用，以监测中枢神经系统并发症；开胸患者应给予麻醉药物维持；新生儿、婴幼儿相应给予药物维持；芬太尼+阿端+咪唑安定持续泵入；异丙酚类药物禁用尿观测量〉1ml/h少尿的原因少尿的处理尿性状的判断高血红蛋白尿的处理无尿和少尿的原因肾前性：低灌注/缺血+大剂量缩血管药毒性物质,药物炎性介质游离血红蛋白堵塞肾小管COP高，GFR降低肾衰恢复的可能性无尿和少尿的处理保证流量维持合适的血压利尿剂的应用腹膜透析人工肾ECMO中期管理系统管理营养支持呼吸管理抗感染护理工作膜肺的管理（一）最大、小通气量；建议最大通血量；最小跨膜压差60-75mmHg;排气孔有小水珠出现；每24小时加大通气量（8-10L)冲刷中空纤维;不要给乳剂膜肺（二）功用降低排气孔血浆渗漏；血气不佳；跨膜压差增大；血小板计数、ACT值变化较大。处理加大通气量至膜肺最大限制通气量；FiO2100%；调节患者呼吸机参数；更换氧合器。泵的调整泵速种类溶血HCT进行性下降（无明显出血迹象）；尿颜色变化；血钾水平增高；游离血红蛋白高水平正常范围10–40mg/dl每天进行检测注意肝肾功能变化高游离血红蛋白原因动脉管径小负压过高泵速太快心内畸形高游离血红蛋白诊断直接检测尿色观察高游离血红蛋白处理纠正原因血浆置换指证技巧（2）其它注意事项保温36.5~37℃；应经常适度翻身，避免褥疮的发生；注意伤口无菌术，及时更换敷料，防止感染并发症；ICU或手术室保持清洁的环境，定时空气消毒；超声心动图意义诊断心脏畸形——适应症判断心脏功能——决定下一步呼吸功能的管理PaO2PaCO2SpO2呼吸机的调试气道峰压PEEP，FIO2清醒状态的ECMO利于排痰减少感染减轻应激利于护理抗生素的应用采用常规ICU抗生素应用方案；较长时间的ECLS应注意血、尿或气管等的培养，针对不同菌群，更换抗生素；注意真菌感染，尤其是免疫功能低下的患儿.加强护理工作避免出血口腔护理慎重穿刺补充血小板肢体颜色周经张力加强护理工作不要怕打加强营养心室重构V-AECMO的管理流程查看PO2SvO265-70%增加ECMO流量SvO265-70%不稳定:查看静脉引流是否通畅查看是否有疼痛或紧张抬高床位，调整体位查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看是否为心包填塞:(如低灌注，高PO2，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看BP(CO)查看HCTSvO280%高:利尿镇痛，镇静扩张血管查看容量负荷35%红细胞10-15cc/kg35%5%白蛋白10cc/kg血浆10cc/kgV-VECMO的管理流程查看BP(CO)低:查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药查看HCT高:（液体负荷大）:利尿镇痛镇静扩张血管35%:5%白蛋白10c.c/kg血浆10c.c/kg35%:红细胞10~15c.c/kgSvO2&SpO2SvO275–85%,SpO290-98%SvO265-70%增加ECMO流量不稳定:查看静脉引流是否通畅查看是否有疼痛或紧张抬高床位，调整体位查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)SvO285%SpO298%SvO285%降低ECMO流量调整体位查看CO记录数据定时记录ECMO期间的各项数据变化；交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；建立完善常规ECMO起动运行流程（2005-3-28试行）病情讨论院领导审批病人家属谈话领ECMO套件ECMO装置预充辅助前检查建立ECMO操作记录平稳度过危险期稳定期剩余物品及时归库填写ECMO记录，每班写交班纪录护理部参与、体外循环医生巡视每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论ECMO终止清洗管道，观察血栓清理器械，按固定器材清单入库。ECMO资料科内存档一星期内组织科内相关人员讨论ECMO检查记录和操作1小时3小时12小时24小时必要时生命指征*×泵基本性能*×膜肺基本性能*×管道检查*×呼吸参数×心血管活性药×血气×血糖×ACT×负压流量校正×膜肺跨膜压差×膜肺吹干水气×报告小结××胸X片××超声C×胶体渗透压×FreeHb×胆红素×PT,aPTT,TT×FDP,FIP,D-Dimer×血常规×血生化×肾功能×交班讨论×更换敷料×*观察项目×记录和操作项目定时监测每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；每2-4小时进行ACT监测；每2小时打开三联三通侧路，以防凝固；每24小时需进行下列操作：辅助流量校正静脉负压调零膜肺前、后压力膜肺高流量通气监测COP氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练5-7天感染高峰期7-10天时间的意义ECMO后期管理状态的判定功能的判定ECMO去向停ECMO技巧时间的意义氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练5-7天开胸感染高峰期7-10天whatislife&death?whatisnextstep?ECMO的去路继续转流心肺移植停机放弃见好就收减少感染减少血液破坏减少栓塞减轻费用缓解人力瞳孔神智大小对等反射非药物药物动态循环功能的判断血流动力学流量适应氧代谢呼吸功能的判断ECMO脱机指标肺恢复：清晰的X线肺顺应性改善PaO2↑PaCO2↓气道峰压↓心脏恢复：SvO2↑脉压↑心电图正常超声心动图