控制性降压药

ControlledHypotensionDrugs郧阳医学院药理学教研室潘龙瑞2009年3月教学要求（一）掌握：控制性降压药的概念硝普钠硝酸甘油（二）熟悉：三磷腺苷和腺苷钙通道阻滞药钾通道开放药（三）了解：控制性降压药的理想条件及分类神经节阻滞药前列地尔体内过程药理作用临床应用不良反应概念：在某些手术的麻醉期间，使用药物或其他技术有目的地使病人的血压在一段时间内降低到适当的水平，称为控制性降压。目的：减少术中出血，降低病人输血以及因输血引起的不良反应发生率；为手术提供清晰的术野。控制性降压的实施？理想的控制性降压药：1、药效确切，起效、恢复迅速2、降压幅度和时间易调节，可控性好3、效应有剂量依赖性4、消除快、无毒性作用，无快速耐药性5、无反射性心动过速或反跳性高血压6、对重要脏器的血流影响小控制性降压药物的分类：1、吸入麻醉药2、血管扩张药3、钙通道阻滞药4、肾上腺素α1受体阻断药5、肾上腺素β受体阻断药6、交感神经节阻滞药7、钾通道开放药8、血管紧张素转换酶抑制药9、前列腺素E1一、吸入麻醉药各种吸入麻醉药用于加深麻醉时均引起不同程度血压下降。氟烷深麻醉时可抑制心肌，使心排量下降，组织灌流量减少。异氟醚可通过扩张周围血管降压，对心排量无明显影响，对老年人及高血压患者仍可使心排量降低。当吸入浓度为2.0MAC时可消除脑电活动，预防颅内压升高，且对暂性脑缺血有保护作用；控制性降压时安全性明显高于氟烷，用药选择时应优先考虑。吸入麻醉药均不宜单独用于降压。单独使用仅限需短暂降压手术；与其他降压药合用，通过加深麻醉达到辅助降压效果。一般吸入麻醉药浓度为1%～4%。二、血管扩张药（一）硝普钠(sodiumnitroprusside)是目前临床上最常用的控制性降压药[理化性质]化学名为亚硝基铁氰化钠。呈棕色结晶，易溶于水，稀释后水溶液不稳定，曝光后药效降低(因此配制好的药剂立即用裹以避光纸尽快使用)，当变成普鲁土蓝色时不能再用。[体内过程]1、半衰期3~4min，血压迅速下降。2、硝普钠在体内降解，代谢过程中形成氰化物，药量过大，或体内代谢过慢(如肝肾功能不全、维生素缺乏等)都易引起氰化物中毒以致死亡。由于氰化物抑制细胞色素氧化酶，呼吸链中断，引起代谢性酸中毒及组织缺氧，但是其中毒是有效量的10倍，合理使用尚可保证安全。3、由于硝普钠在体内迅速降解，所以停止滴注后血压迅速回升，5分钟血压可回到原来水平。[药理作用]1、强烈的血管扩张作用扩张小静脉(容量血管)，又扩张小动脉(阻力血管)，对其它平滑肌及心肌都无作用。静脉给药后1min动脉压、肺动脉压、右心房压迅速下降，停药后1min开始恢复。做控制性降压时，对心排血量及心率影响相对较小，且恢复迅速。2、改善心功能心肌梗死、心功能不全的病人，静脉给药后降低前、后负荷和心室充盈压，心肌扩张程度减轻，动脉阻抗降低，心肌耗氧减少，SV、CO显著增加，心功能得以改善，从而使心率无明显改变或有所减慢。[临床应用]1、控制性降压(该药作用迅速短暂，易调节)通常配制成0.01%浓度溶液连续静脉滴注，或用微量泵输注（每ml=10ug）。开始时速度应缓慢（10ug/min），1～2min血压缓慢下降，遂根据血压逐渐加快滴速，降压速度与滴注速率成正比，调整滴速一般4～6min即可使血压降至预期水平，但剂量应限制在0.5～8.0μg/(kg?min)范围内,最大量不得超过10μg/(kg?min).正常情况下停止滴注2～5min,血压即可恢复至降压前水平；2、严重高血压、高血压危象3、心功能不全或低心排出量从0.5ug.kg-1.min-1开始，根据血压进行调节低血容量的病人更敏感，特别注意补充血容量[不良反应]1、氰化物中毒临床表现为代谢性酸中毒和组织缺氧，如呕吐、出汗、不安、头痛心悸等症状。应立即停药抢救：（1）吸氧（2）维持血流动力学的稳定（3）有效解毒剂高铁血红蛋白形成剂如亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯等2、降压过度[应用注意事项]降压后期使心率反射性增速，心排量增加，并出现心律失常。对硝普钠所引起的代偿性心动过速及增加血浆肾素活性所引起的高血压或肺动脉高压，可加用普奈洛尔和卡托普利等减轻反应。硝普钠可直接扩张脑血管，早期可使颅内压一过性增高，用硫喷妥钠、地西泮、芬太尼预防。（二）硝酸甘油（nitroglycerin)硝酸有机制剂，习惯称亚硝酸类。临床早用于治疗冠心病心绞痛发作，近年来用于心功能不全的治疗及控制性降压。[理化性质]因首关消除明显，口服后生物利用度仅为8%，舌下含服为80%。肝代谢，肾排泄。[药理作用]基本作用——松弛血管平滑肌（产生NO，激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP含量，降低胞浆中的Ca++浓度，松弛血管平滑肌）1、首先扩张静脉血管(容量血管)显著降低前负荷，降低心室壁紧张度、减少心肌耗氧量2、剂量增加动脉血管紧张性下降，动脉压下降，左室壁张力降低。有利于血流由心外膜下区和侧枝向缺血期流动，促进冠状血流再分布，缩小梗塞面积3、降低心肌耗氧量(前后负荷下降)[临床应用]1、控制性降压常以0.01%浓度溶液静脉滴注，从10μg/(kg?min)剂量开始逐渐增加滴速，于0.5～5.0μg/(kg.min)之间进行调整，视血压降低速度和水平而定，一般不得超过200μg/min；起效时间较硝普钠缓慢，用药后2～5min血压开始降低，一般在高速滴速后剂量达3.0～6.0μg/(kg.min)即可使血压降至并稳定在所希望的水平；停药后血压回复较硝普钠慢，需时5～10min，血压方可完全恢复；也可采用经鼻滴注降压，但与静脉注射给药一样，尽管显效较快，可是降压幅度不易控制。2、急性心功能不全、心肌缺血（1）剂量容易调节（2）低血压发生率低（3）心率不变或仅轻度增加（4）基本没有毒性[不良反应]1、一般不良反应（面部潮红、灼热感）2、耐受性3、高铁血红蛋白症4、硝酸甘油还可扩张脑血管,长时间应用可升高颅内压。5、硝酸甘油亦可减少肾血流量。因此，对颅内压及肾功能不全者使用时应慎重。（三）三磷酸腺苷和腺苷(adenosinetriphosphate,ATP)[理化性质]三磷酸腺苷和腺苷是体内存在的天然嘌呤类衍生物，易溶于水，在酸性环境中稳定。静脉注射后迅速水解为单磷酸腺苷，进一步去磷酸化成为腺苷。[药理作用]1、心血管系统ATP降解产物腺苷，通过激动腺苷受体发挥作用。ATP能扩张冠状血管和周围血管。ATP作用极其迅速而短暂，以1-2mg/kg单次静注，血压立即下降，但仅持续7.5分钟，停药后血压迅速恢复，容易调节，但仅适用短时间降压。ATP控制性降压时，体循环阻力降低、心排血量增加、冠状动脉扩张、血流量增加。2、其他作用（1）镇静催眠、抗癫痫等中枢抑制作用（2）促进肥大细胞释放组胺，引起支气管平滑肌收缩（3）抑制脂肪分解（4）ATP是体内能量的主要来源，也是参与许多重要代谢的体内内源性辅酶，提供机体能量、改善机体代谢[临床应用]1、控制性降压静脉一次性注射0.4～3.0mg/kg,ATP可使动脉压下降约1/3，低血压持续时间2～6min；1.0～1.5mg/(kg.min)连续静脉滴注尽管可以取得较长时间的降压效果,但与硝普钠和硝酸甘油相比逊色不少,故临床上一般不将此药用于长时间控制性降压;降压作用与其剂量和注射速度关系密切，个体差异较大：缓慢注射时有可能完全不产生降压效果，而若浓度过高、剂量过大或注射速度过快时，伴随着血压下降常出现不同程度的心动过缓、心律失常和/或房室传导阻滞；主要适用于短时降低血管壁张力而实施的一过性控制性低血压（如动脉导管及颅内动脉瘤夹闭），对为减少手术出血/渗血而需长时间控制性降压时，应选用其它药物。2、抗心律失常3、提供能源[不良反应]1、血压降低、心律失常、心动过缓2、胸闷、咳嗽，过敏性休克二、钙通道阻滞药（calciumchannelblockers）钙拮抗剂(calciumantagonists)定义：能选择性阻滞钙通道，抑制细胞外Ca2+内流，降低细胞内Ca2+浓度的药物。主要介绍二氢吡啶类钙拮抗剂[体内过程]口服均能吸收，但快速代谢，生物利用度较低。[药理作用]1、对血管的作用（1）舒张血管平滑肌减少Ca2+内流，使周围血管平滑肌松弛，因此有明显的降低血压的作用硝苯地平和尼卡地平主要作用于外周动脉，尼莫地平主要作用于脑血管（2）抗动脉粥样硬化作用2、对心脏的作用（1）抑制心肌收缩力抑制心肌细胞膜上Ca2+通道，减少Ca2+内流（2）抑制窦房结自律性和减慢房室传导由于Ca2+内流减少，心肌收缩力减弱，减慢心率（3）保护缺血心肌3、其他作用：抑制血小板聚集抑制平滑肌痉挛排钠保钾[临床应用]1、硝苯地平（nifedipine)又名硝苯啶、心痛定，是最有代表性的药物。突出的作用是松弛血管平滑肌，使动脉压降低，进一步降低氧耗，同时冠脉扩张，增加冠脉血流，改善心肌的供氧。适用于轻、中度高血压和高血压危象及各类心绞痛的治疗2、尼卡地平（nicardipine)血管选择性强，扩张冠脉为主。适用于治疗术中、术后高血压，静脉注射起效快，半衰期50~70min，易于调节。3、尼莫地平（nimodipine)主要作用于脑血管，扩脑血管强。适用于治疗脑血管病和蛛网膜下腔出血所致的急性脑卒中，缓解脑血管痉挛。三、钾通道开放药（potassiumchannelopeners，PCOs）1、一类选择性地作用于钾离子通道，增加细胞膜对钾离子的通透性，促进钾离子外流。PCOs大都作用于KATP通道，其广泛分布在心脏、骨骼肌、胰腺、动脉平滑肌等。2、分类：①苯并吡喃类：克罗卡林②吡啶类：尼可地尔③嘧啶类：米诺地尔④氰胍类：吡那地尔⑤苯并噻二嗪类：二氮嗪⑥硫代甲酰胺类⑦二氢吡啶类[药理作用]1、KCOs作用于细胞膜上的KATP通道，大量K+外流使膜电位低于–90mv，静息膜电位加大，呈超极化状态。2、缩短动作电位时程，减少Ca2+内流，细胞内Ca2+浓度降低，松弛平滑肌。3、扩张冠脉，改善心肌的血供，心肌保护作用。[临床应用]1、高血压：吡那地尔用于轻、中度高血压米诺地尔用于重度高血压2、扩张冠状动脉和心肌保护胞膜ATP敏感性钾通道（sarcKATP）线粒体ATP敏感性钾通道（mitoKATP）四、神经节阻滞药1、通过与神经节细胞的N1胆碱受体竞争性结合，阻滞自主神经节传导功能而降低血压的药物。2、主要有樟磺咪芬、六甲溴铵，由于不良反应多，已基本不用。五、前列地尔（alprostadil）1、又称前列腺素E1（prostaglandinE1，PGE1），是一种作用于血管平滑肌的血管扩张药。2、控制性降压剂量为0.13ug.kg-1.min-1，主要通过（1）激活腺苷酸环化酶使细胞内cAMP水平升高（2）扩张冠脉和外周血管，增加血流量，改善微循环（3）扩张肺血管，降低肺动脉高压（4）抑制血小板聚集，防止血栓形成