小儿贫血的诊断

小儿贫血安徽省儿童医院血液科屈丽君一、贫血不是单一的疾病贫血是多种原因导致红细胞减少的综合征。因此贫血的诊断不能只停留在红细胞或血红蛋白减少，而要尽可能寻找其原因。查明原因，治疗方有针对性，否则盲目治疗或许无效，或许有害，当然也可能歪打正着。二、红细胞的性能红细胞生于骨髓终于网状内皮系统，寿命100-120天。红细胞呈双凹盘状，直径6-9μm，平均7.5μm。红细胞外面是细胞膜，里面有血红蛋白和代谢所需的酶，成熟红细胞没有核。血红蛋白由珠蛋白和血红素组成，血红素是亚铁离子和原卟啉的络合物。血红蛋白有4个亚基，它是个四聚体。血红蛋白中的血红素铁能和氧进行可逆性结合和解离。但是当血红素与珠蛋白分开而单独存在时，其与氧进行可逆结合的功能即丧失。所以血红蛋白运输氧的功能是血红素与珠蛋白结合成一个整体所实现的。三、贫血的实验室指标1、贫血定义末梢血中单位容积内红细胞（RBC）数或血红蛋白（Hb）量低于正常。2、贫血标准世界卫生组织（WHO）Hb6月-6岁110g/L6岁-14岁120g/L6个月以内婴儿我国的标准：Hb新生儿145g/L1月-3月90g/L4月-6月100g/L3、贫血分度轻度110（120）-90g/L中度90-60g/L重度60-30g/L极重度30g/L2、贫血的病因分类1）红细胞生成不足（1）造血物质缺乏如营养性缺铁性贫血、营养性巨幼红细胞性贫血。（2）骨髓造血功能障碍如先天性再生低下性贫血、再生障碍性贫血、慢性感染性贫血、慢性肾性贫血、恶性肿瘤。2）溶血性贫血（1）红细胞内在缺陷红细胞膜缺陷如遗传性球形红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿。红细胞酶缺陷如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷、丙酮酸激酶（PK）缺陷、已糖激酶（HK）缺陷。血红蛋白异常珠蛋白合成障碍称为地中海贫血，血红蛋白分子结构异常称为异常血红蛋白病。（2）红细胞外在因素免疫性Rh溶血、ABO溶血、自身免疫性溶血性贫血。非免疫性药物、化学毒物、物理因素、感染（疟疾、肺炎支原体）。3）失血性急性外伤大出血、出血性疾病。慢性溃疡病、钩虫病、肠息肉、特发性肺含铁血黄素沉着症等。五、贫血的临床表现临床表现取决于红细胞本身的颜色和它的功能。1、苍白原因是红细胞为红色，红细胞减少了，便失去了红润，显得苍白。2、功能障碍由于氧气供应不足，表现为疲倦、萎靡、注意力不集中、记忆力减退、头昏、食欲不振。3、代偿性反应由于红细胞减少，血循环中红细胞带的氧满足不了需要。为了弥补不足，机体便利用增加血液的周转速度加以弥补，因此表现为心跳加快呼吸加快。尤其是当体力活动时更为明显。六、贫血的诊断诊断贫血要回答：1、有无贫血？2、贫血的程度？3、贫血的原因？下列几点对诊断有重要意义。1、病史1）发病年龄新生儿出生时即有贫血胎-母、胎-胎输血。出生1-2日发生贫血、黄疸新生儿ABO、Rh溶血症。出生后2-3月内贫血生理性贫血。6个月-2岁贫血营养性缺铁性贫血、营养性巨幼红细胞贫血。2）喂养史人工喂养又未添加辅食常见营养性缺铁性贫血。单纯母乳喂养母亲为素食或单纯羊乳喂养易患营养性巨幼红细胞贫血。3）服药史氯霉素可致再生障碍性贫血。磺胺类、奎宁等可致免疫性溶血。4）季节和地区蚕豆上市季节可见蚕豆引起的溶血性贫血。寄生虫病流行区钩虫流行地区常见慢性失血性贫血，疟疾流行地区常见溶血性贫血。地中海贫血常见于地中海沿岸地区，我国南方比北方多见。5）家族史地中海贫血、红细胞酶缺陷、血红蛋白病、遗传性球形红细胞增多症、范可尼贫血。2、体格检查苍白以口唇、睑结合膜、指甲明显。黄疸巩膜、皮肤发黄，可能有溶血。瘀点、瘀斑反映有出血。肝脾、淋巴结肿大溶血性贫血、特发性肺含铁血黄素沉着症、白血病。3、实验室检查1）常规检查（1）RBC、Hb量可以判断有无贫血以及贫血程度。（2）RBC形态根据红细胞的大小、染色深浅和形状，可以初步考虑贫血的原因。小细胞低色素性贫血缺铁性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血。大细胞性贫血巨幼红细胞性贫血。正细胞性贫血急性失血、再生障碍性贫血、感染性疾病、肾性疾病、非球形红细胞性溶血、结缔组织病、恶性肿瘤骨髓浸润。异形红细胞症球形红细胞（遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血、不稳定血红蛋白病）、椭圆形红细胞增多症、镰状红细胞性贫血、靶形红细胞（地中海贫血、血红蛋白病）、盔形、三角形红细胞（播散性血管内凝血、微血管内溶血、溶血尿毒综合征）。（3）网织红细胞计数反映骨髓造红细胞的功能。根据网织红细胞的增减可以初步考虑贫血的原因。网织红细胞增多溶血性贫血、急性失血性贫血。网织红细胞减少纯红细胞生成障碍、再生障碍性贫血。（4）白细胞和血小板计数和形态学检查有助于再生障碍性贫血、白血病的诊断。（5）红细胞脆性试验脆性增加见于遗传性球形红细胞增多症，脆性减低见于地中海贫血。2）生化检查血清铁、铁蛋白测定了解体内铁贮存情况。血总胆红素、直接、间接胆红素测定了解溶血。3）免疫学检查抗人球蛋白试验、冷凝集素测定用以诊断自身免疫性溶血。4）骨髓检查可直接了解骨髓生成血细胞的质和量的变化。在某些贫血的病因诊断中起决定作用。有核细胞增生活跃，以红系为主溶血、出血、缺铁性贫血。巨幼红细胞巨幼红细胞贫血。有核细胞增生减低、巨核细胞减少再生障碍性贫血。原始细胞增多白血病。异常细胞恶性组织细胞增生症、高雪氏病、尼曼匹克氏病、骨髓转移瘤。寄生虫疟原虫、黑热病小体。七、常见贫血的诊断要点1、营养性缺铁性贫血1）小细胞低色素性贫血MCV小于80f1，MCH小于27pg，MCHC小于31%。2）有明显的缺铁原因铁供应不足、吸收障碍、慢性失血。3）血清铁10.7μmol/L(60μg/dl)。4）总铁结合力62.7μmol/L(350μg/dl)，运转铁蛋白饱合度0.15。5）骨髓检查增生性骨髓象，有核红细胞比例增多，以中幼红细胞增加明显，中晚幼红细胞浆少，骨髓细胞外铁明显减少（-～+），铁粒幼细胞15%。6)红细胞游离原卟啉0.9μmol/L(50μg/dl)。7)血清铁蛋白16μg/L。8）铁剂治疗有效用铁剂治疗后7天左右网织红细胞升至最高峰，用药3-4周血红蛋白可升至正常。符合第1条和第2-8条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。2、营养性巨幼红细胞性贫血1）血象大细胞正色素性贫血。白细胞数稍低，粒细胞核分叶可超过5个以上，血小板计数减低。2）骨髓象骨髓增生活跃，以红系增生为主，浆老核幼，巨幼变，巨核细胞中出现核分叶过多，血小板大。3）血生化检查血清维生素B12含量减低（100μg/ml）。血清叶酸含量减低（3μg/ml）。3、再生障碍性贫血全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。一般无肝脾肿大。骨髓至少1个部位增生减低（如增生活跃、须有巨核细胞明显减少），非造血细胞增多。能除外全血细胞减少的其他疾病如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。抗贫血药物治疗无效。4、溶血性贫血1）确定为溶血性贫血（1）红细胞破坏增加的证据正红细胞正色性贫血。血清间接胆红素增加。尿内尿胆原的排泄增加。血浆结合珠蛋白明显减少或消失。血浆游离血红蛋白的浓度增高。尿内出现血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素。红细胞生存时间缩短。（2）骨髓代偿增生的证据网织红细胞增多。末梢血中出现有核红细胞，红细胞大小不匀和异形。骨髓内幼红细胞明显增多。2）确定哪一种溶血性贫血。（1）红细胞膜缺陷检查红细胞形态观察红细胞膜遗传性缺陷可见球形、椭圆形、口形、棘形；血红蛋白异常可见靶形、镰形。•红细胞脆性试验脆性增高，提示红细胞膜异常性疾病（球形、口形、棘形、椭圆形）；脆性降低，多提示血红蛋白的异常；脆性正常，提示红细胞酶缺陷。（2）红细胞酶缺陷检查高铁血红蛋白还原试验G6PD缺陷还原率30%。丙酮酸激酶荧光斑点试验丙酮酸激酶缺陷呈阳性。（3）血红蛋白异常检查含胎儿血红蛋白（HbF）红细胞染色（酸洗脱法）地中海贫血、遗传性胎儿血红蛋白持续存在综合征、血红蛋白病均呈阳性。红细胞镰变试验镰状红细胞贫血呈阳性。抗硷变性试验测HbF，意义同上。血红蛋白电泳测定地中海贫血、血红蛋白病。异丙醇试验、热不稳定试验HbF、HbH、HbE、α地中海贫血呈阳性，可作为辅助诊断。免疫性溶血性贫血检查抗人球蛋白试验（Coombs试验）自身免疫性溶血性贫血、新生儿Rh、ABO溶血呈阳性。冷凝集素测定冷抗体型自身免疫性溶血性贫血冷凝集效价增高，但加热至37℃时，凝集现象消失。典型病例介绍病例一患儿女5月，面色苍黄3天。查体：神志清楚，面色苍黄，全身无皮疹和出血点，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，心率134次/分，心律齐，心音有力。腹软，肝肋下3cm，脾1.5cm质软，四肢活动可，克布氏征（—）。11.06.20我院门诊血常规：WBC7.62×109/LN89.2%RBC2.67×1012/LHB78g/LPLT490×109/LRet0.109。入院后血常规示：WBC8.73×109/LL52.1%，RBC2.03×1012/LHB58g/L，PLT437×109/L，Ret0.077。生化示：TB87.7umol/L，DB80.8umol/L，直接coomb’s(+)，溶血全套未见明显异常，骨髓细胞学示：红系增生明显活跃占35.8%，可见破碎红细胞，考虑溶血性贫血骨髓象。入院后予肾上腺激素冲击治疗，输洗涤红细胞支持处理，改激素口服维持治疗，并逐渐减停，血色素稳定正常。最后诊断自身免疫性溶血性贫血病例二患儿男11月主诉：面色苍黄2月余未添加辅食查体：神志清楚，精神状态可，面色苍黄，全身无皮疹及出血点，双肺呼吸音清，心律齐，心音有力。腹平、软，肝肋下2cm，质软，脾肋下2cm，质软，四肢活动可。辅助检查：血常规示（2011.03.22）：WBC11.6×109/L，N59.3％，RBC4.6×1012/LHb65g/LPLT365×109L血常规（2011.04.14）：WBC8.9×109/L，RBC3.96×1012N38.5％，HB61g/L，PLT469×109/L。入院后检查血常规：WBC13.96×109/L，N：41.6％,Hb：68g/L,Hct27.1%MCV53.3flMCH13.4pgMCHC21g/LPLT563×109/L。红细胞形态：红细胞大小不等，以小细胞为主，部分中心淡染区扩大，可见椭圆形、泪滴形等异性红细胞。铁蛋白9.276ug/L。骨髓细胞学检查提示：骨髓增生活跃，骨髓铁染色：外铁（-），内铁阳性率8%，有缺铁表现，粒系增生相对减低，红系增生明显活跃，巨核细胞增生活跃，血小板聚集分布。治疗予口服铁剂、维生素C治疗，出院后随访血色素上升，网织红细胞上升。正常红细胞形态胞体直径：7～7.5μm成熟红细胞是呈粉红色，中央稍浅，大小近似相等无核的细胞。最后诊断营养性缺铁性贫血病例三患儿男9月面色苍白伴精神差半月查体：神志清楚，精神状态稍差，面色苍白，全身无皮疹出血点，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。心率120次/分，心律齐，心音有力。腹平、软，肝肋下2.5CM，质中，脾肋下未及，未触及异常包块，四肢活动可，克布氏征（—）。血常规（2011-8-2）：WBC4.22×109/L,RBC1.35×1012Hb73g/L,PLT131×109/L，MCV：108.3fLMCH：35.4g/L患儿入院查SF53.4ug/L。骨髓细胞学：考虑巨幼细胞性贫血骨髓象。胸部CT：两肺纹理模糊，可见少许淡片状模糊影，叶酸：15.44mmol/L维生素B12：59pg/ml减少明显，予以补充维生素B12等，2011-8-16复查血常规：WBC9.51×109/L,Hb87g/L,PLT386×109/L，给予出院巨大红细胞巨幼细胞性成熟红细胞成熟红细胞直径9～12μm最后诊断巨幼红细胞贫血病例四患者