新医改形势下临床药师的地位与作用

1新医改形势下临床药师的地位和作用*刘皋林陈蓉**上海交通大学附属第一人民医院药剂科，上海市海宁路100号200080[摘要]近10年来，医院药学的传统观念和工作模式正发生着深刻的历史变革。临床药师参与临床合理用药,与医师一起优化临床治疗方案,成为医院药学未来的发展趋势。我国临床药学事业发展与国外相比有较大的差距，临床药师在深入临床参与诊疗方面尤其困难。教育滞后，临床药师素质不足，政策保障不到位，医疗体制转型不成熟，成为阻碍临床药学发展的因素。新医疗体制改革的相关规定显示了政府推动合理用药的决心，安全、经济、有效的用药目标是未来的奋斗目标。临床药师们要从中看到自己未来的崇高地位，重视自己的作用，注重自身素质的培养，树立坚定的信念，积极投身到临床中去。政府可以首先就临床药师职业认证、劳资评定等制定政策，以优质的发展前景吸引人才。[关键词]医疗体制；改革；政策；临床药师；策略ThepositionandfunctionofclinicalpharmacistinthesituationofnewReformofChina’sHealthCareSystemLIUGao-linChenRong（DepartmentofPharmacy，TheFirstPeople'sHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200080,China)[ABSTRACT]Formthe10years,thetraditionconceptandworkingpatternsofhospitalpharmacyhavebeingundergoingprofoundchanges.Clinicalpharmaciststakepartinmakingclinicalrationaldruguseandplanningoptimizationclinicaltreatmentwiththedoctorsandnurses,whichbecomeafuturedevelopmenttrendofhospitalpharmacy.Comparedwithforeigncountries,thedevelopmentofclinicalpharmacyinChinaisfarmoreslow.Itisparticularlydifficultthatourclinicalpharmacistsgotowardtobeinvolvedintreatment.Thelagofeducation,theshortageofclinicalpharmacists’quality,theunsoundofpolicyprotection,andtheimmaturereformofhealthcaresystem,allthesefactorshinderthedevelopmentofclinicalpharmacy.Somerelevantprovisionsinthenewhealthcaresystemshowthatthegovernmentmakeupit’smindtopromoterationaldruguse.Safe,economicalandeffectivedrugusingareourtargetinthefuture.Clinicalpharmacistshouldseeourloftyposition,payattentiontoourrole.Atthisstage,wecanestablishafirmconvictionandprepareourselves,thenactivelyparticipatethepharmacyenterprise.Governmentmaydrawuppolicyaboutclinicalpharmacists’professionalcertificationandlaborassessmentatfirst.,whichprovidebeautifulfutureprospectsandwell-paidtoattractmoretalent.[KEYWORDS]HealthCareSystem,Reform,Policy,ClinicalPharmacist,Strategy*本课题受2009中国药学会“药师在中国医疗卫生体系中的地位与作用政策研究项目基金”2资助**南京医科大学临床药学专业2010届本科毕业生近十年来,随着社会与经济的快速发展,卫生事业改革不断深入,医院药学的传统观念和工作模式正发生着深刻的历史变革，开始由简单的保障药品供应型向以患者为中心的临床药学和药学服务等药学技术服务型转变。药师参与临床合理用药,与医师、护士一起优化临床治疗方案,成为医院药学未来的发展趋势。我国临床药学事业起步较发达国家相比较为滞后，起始于80年代。纵观20余年的发展，由于种种原因，我国临床药学事业无论从数量还是从质量上，发展都不尽如人意。迈入新世纪后，我国临床药学事业开始进入一个新阶段。2002年1月,我国卫生部、国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出:“药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗,提供药学技术服务,提高医疗质量”。这一规定表明，国家已从政策高度对医院药学转变工作进行关注。2003年卫生部又开始积极筹划，推动临床药师制建立，比如启动了临床药师人才培养试点工程，以配合临床药师制的建设。2005年11月卫生部的发文《关于开展临床药师培训试点工作的通知》，公布了《临床药师培训试点工作方案》及4个附件，之后的2007年190号文中又明确指出，将在42家医院开展临床药师制的试点工作，临床药师数量原则上三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。2009年1月21日国务院审议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，旨在解决百姓看病难看病贵的问题。临床药师在参与病人治疗优化方案组成，减少医疗费用支出方面的作用凸显。如此新形势下，临床药学工作愈发显现其重要性,对临床药师的素质也有着更新、更高的要求。临床药师如何正视自身的地位和作用，更好地适应这一转变,加速推动我国临床药学事业的发展，是我们面临的严峻课题。国际的临床药学事业起始于二十世纪五六十年代，其中以美国的发展最为先进。他山之石，可以攻玉，在探索我国临床药学事业发展同时，借鉴发达国家的发展经验很有必要。1.美国的临床药学事业发展1.1药师的工作内容演变在20世纪50年代，美国药师只在药品调配中起作用,不直接与患者接触。20世纪60年代后，药师开始参与直接对患者提供服务。70年代，大量研究对药师参与对患者提供服务的效果进行了评估,并进行经济学比较和评价[1]。研究表明药师参与临床能够提高患者的满意度和治疗效果,并降低治疗成本,提高治疗效益。临床药师开始得到社会的重视。1997年ACCP提出建立了合作药物治疗管理制度（Collaborativedrugtherapymanagement，CDTM），并在此基础上进行了强化的研究。结果表明由于临床药师的参与，每位患者因此节省的平均费用是600美元[2]，医院由于提供药学服务的药师数量增多用药错误率下降了65%[3]，1000家医院中的药师提供药学服务挽救了400例患3者生命,节约费用约51亿美元[4，5]。临床药学服务使大量医疗资源得到节约，临床药师的地位得到确立。2001年后，超过75%的州立法确认药师参与临床的准则,政府立法予以考虑,配套补偿措始开始逐步确立。我国学者邵宏[6]2007-2008年在美考察期间发现，与国内学者时时把“临床药学”挂在嘴边不同的是，如今美国已经几乎不提“临床药学”（clinicalpharmacy）或是“临床药师”（clinicalpharmacist）这两个词了。取而代之的是“药师”（pharmacist）这个词。而“药学实践”（pharmaceuticalpractice）和“药学监护”（pharmaceuticalcare）成为取代“临床药学”出现频率最高的词。因为美国的临床药学已经发展到了一个很高的阶段,药师特别是第一线的青年药师几乎都是临床药师，人们已经没有必要特别称呼临床药学和临床药师了,大家更关注的是如何做好药学实践和药学服务工作。对“临床药学”和“临床药师”称谓的日渐淡化，充分体现美国药学教育和药学工作的核心已经成功转移到了临床医院和社区的药学服务。概括起来主要是四个方面内容[7]：即复核医嘱,监测药物的治疗过程,药物利用，病人用药教育。1.2美国临床药师教育体系演变60年代后，药品不良反应事件迭出，受到社会的广泛关注。美国药师意识到，仅仅依靠调剂配发药品，不能满足临床安全用药的需求。Purdue大学名誉校长Elliott在调查1946-1949年美国药学及药学教育状况后，首次提出设立6年制药学博(Pharm.D)学位。南加州大学、加州大学旧金山分校等积极拥护该项建议建议,于50年代率先将入门课程转为Pharm.D。1975年,美国药学院协会(AACP)展开讨论，是否继续提供5年制药学学士学位作为入门水平学位，还是将Pharm.D作为基本的入门水平。1978年的年会，协会对讨论结果进行投票，结果当时仅有25%的投票者同意建立Pharm.D作为最基本的药学入门水平的学位。但开业药师却认为,5年的教育加上额外的实习,最终导致的只是学士学位和“注册药师”是不合适的。而且随着越来越多的药师开始在他们的工作场所与医生直接接触,越来越体现出药师工作的重要性。因此，开业药师组织支持建立Pharm.D学位。1978年,美国医院药师学会(ASHP)投票办公室表示将继续赞成把Pharm.D作为唯一的药房工作的基本的先决条件。1981年,美国药学会(APHA)成立了一个专门工作组,旨在促使药学院校尽快实施正规的Pharm.D学位,并规定这一学位将是唯一的专业入门水平学位。但国家药品连锁店协会(NACDS)和国家零售药师协会(NARD)对此决议持反对意见。1985年，旧金山AACP年会上,选举办公室提出两种选择：一是将学士学位(B.S或B.Pharm)和Pharm.D学位一起，作为药学专业入门水平学位；二是建立Pharm.D学位作为唯一的药学专业入门学位。结果43%的议员投票同意后者。由此可见,关于建立唯一的Pharm.D入门学位的提议在教育者中的支持率大幅度上升。以Pharm.D作为专业学位的药学院,从1980年的72所中的4所(5.5%)，到1994年的75所中的19所(占25.3%),而在1995年-1996年中，79所药学院校中39所授予入门水平的Pharm.D学位,占49.4%；53所提供postB.SPharm.D学位,占67.1%。1989年,美国药学教育委员会(ACPE)建议在2000年将4Pharm.D作为唯一的入门专业学位。到2005年，5年学士学位专业教育已经取消，在美国从业的临床药师全部为Pharm.D。他们以高素质在临床上为患者提供最优性价比的药学服务，保障着患者的用药安全。1.3美国临床药师素质一名合格的临床药师必须具有医学、药学双重背景，才可能真正融入临床，参与临床诊疗过程。他们需要关注药物不良反应以保障病人用药安全，必须与患者沟通良好以提高药物治疗的依从性，需要兼顾药物价格和医疗费用，从药物经济学角度来确定药物治疗方案，减少因药物或治疗不恰当引起的住院日延长、药费增加等问题。只有过硬的自身素质保障，才能让医生和患者信任临床药师，并采纳其建议意见，从而达到合理用药的目的。因此，科学的专业教育，是培养合格临床药师的基础。通过美国药学教育发展我们可以了解，如今美国临床药师都是六年制规范化培养出来的Pharm.D。他们前两年学习基础学科,包括数学、化学、物理、人文、社会学及人际交流等，后四年必须在药学院完成学业。结束6年学习后，这些人员还需要接受2年的专业培训，重点学习药