月骨周围骨折

月骨周围骨折脱位月骨周围骨折脱位病例一•基本情况：患者曾某某，男，36岁•主诉：外伤致右腕肿痛、活动受限1天•查体：右腕肿胀明显，鼻咽窝部压痛，右上肢纵向叩击痛阳性，右腕关节活动受限，右上肢肢端血运，皮感正常。诊断•右侧经舟骨月骨周围脱位术后X线术后1月术后5月病例二•基本情况：患者刘某某，男，41岁•主诉：外伤致左腕部肿痛、活动障碍2天左腕部肿胀明显，可见瘀斑左腕部及“鼻烟壶”处广泛压痛，“鼻烟壶”处可扪及骨擦感、空虚感左腕及左前臂旋转功能受限左手拇指、食指、中指指尖感觉减退，左手拇指、食指、中指及无名指桡侧半感觉减退，诸指关节活动正常，肢端血运正常。查体诊断左腕经舟骨月骨周围脱位左腕经桡骨茎突月骨周围脱位左手正中神经损伤术后X线术后一周术后一月几个概念“月骨脱位”：月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正常毗邻关系而移位；“月骨周围脱位”：月骨和桡骨的关系正常，周围其他腕骨发生相对移位；“月骨周围骨折脱位”：经过月骨周围的舟状骨、头状骨和三角骨骨折后腕关节脱位，其骨折近端和月骨与桡骨之间的关系正常，而远端及其它腕骨发生移位。正常腕关节月骨：正位片–四边形，侧位片–半月形月骨脱位月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正常毗邻关系而移位月骨周围脱位月骨和桡骨的关系正常，周围其他腕骨发生相对移位经舟骨月骨周围骨折-脱位并发舟骨骨折者，称经舟骨月骨周围骨折-脱位/经舟骨月骨周围脱位（经三角骨，经头状骨）月骨周围骨折-脱位约占腕部损伤的10%以背侧脱位多见（掌侧韧带：厚、坚韧，背侧韧带：薄、松弛）常合并腕骨（如舟骨骨折、头状骨骨折等）或桡尺骨骨折掌侧脱位：少见，直接暴力，常合并严重皮肤软组织损伤月骨周围掌侧脱位•非常少见•占所有月骨周围损伤的5%•受伤机制是腕关节极度屈曲并旋后月骨周围骨折-脱位特点属于不稳定骨折脱位局部损伤重骨不愈合与骨坏死率高功能影响明显漏诊、误诊率高月骨周围骨折-脱位常见受伤机制;腕关节背伸、尺偏Mayfield分型I型舟-月分离II型月-头分离III型月-三角分离IV型月骨脱位（月骨从月骨窝中脱出常向掌侧脱出可能合并正中神经损伤）影像学诊断弓Ⅰ：连接舟状骨、月骨、三角骨近侧的关节面弓Ⅱ：舟状骨、月骨、三角骨远侧凹面的轮廓弓Ⅲ：头状骨与钩骨的近侧凸面形成三条弧线Terry-Thomas征：舟骨与月骨间隙增宽（正常小于2mm）提示：舟月脱位（腕内韧带断裂）舟状骨：是远近排腕骨的桥接和支点，杠杆作用，易发生骨折头状骨和月骨：腕关节活动的中心枢纽，易发生脱位影像学诊断X线正位、CT冠状面：（注意三条弧线）•头状骨与月骨、桡骨与舟状骨重叠加重•腕中关节间隙消失•头月关节间隙消失，关节面重叠•月骨可旋转变成近三角形•Terry-Thomas征（舟月骨间隙增宽）•桡月关节基本保持正常•月骨周围腕骨及尺桡骨远端可有骨折X线侧位、CT矢状位：•头状骨近侧端移向月骨的背侧/掌侧•月骨远侧关节面空虚•桡骨中轴线不能通过月骨中轴线与头状骨和第三掌骨连成一条直线•月骨与桡骨远端关系正常，但可倾斜（提示桡月关节不稳定）•舟状骨掌屈加大月骨周围骨折-脱位腕部外伤史腕部的肿痛、压痛掌侧脱位者可有正中神经损伤症状X—ray、CT可明确诊断诊断治疗治疗方法1)闭合复位+固定（石膏/经皮穿针）2)切开复位+内固定+韧带修复闭合复位•Tavernier方法（拇指整复法）•针拨复位法：麻醉生效后，在严格无菌操作及X线透视下，两助手作患腕背伸对抗牵引，术者用20号注射针头或细钢针，顶月骨凹面的远端，使之复位，此时中指可以伸直，表示已复位。闭合复位•指套牵引法指套固定10磅重量10minKUMCHandSurgery&Recon.Microsurgery闭合复位术后用石膏托固定腕关节于屈曲位脱位者———术后6周开始活动骨折者———术后2周改为中立位固定，4周改为管型石膏，8-12周开始活动石膏托将腕关节制动于掌屈30~45°位闭合复位的效果怎么样呢？闭合复位的效果（病例三）•复位后X线片;–舟月间隙3mm,舟月夹角80°，预后差复位后；嵌体背伸不稳定（DorsalIntercalatedSegmentInstability，DISI）87°闭合复位的效果（病例四）闭合复位后CT检查三角骨的骨软骨块卡在中间闭合复位+固定–很难达到解剖复位–很难保持复位–常有骨软骨块卡在中间–常有软组织卡在中间–伴舟骨骨折者，不愈合率50%–晚期关节不稳的发生率高KUMCHandSurgery&Recon.Microsurgery切开复位+内固定+韧带修复对损伤情况认识的更清楚去除关节内卡压的软组织去除或固定骨折的骨软骨块更好的复位重建可修复的韧带切开复位+内固定+韧带修复入路：掌侧、背侧及联合入路内固定物：克氏针、可吸收棒、AO空心螺钉、Herbert螺钉术后石膏固定时间（有争议）对于月骨周围的骨折脱位诊断上要重视，要尽量恢复月骨的解剖位置和毗邻关系，这是获得良好预后的前提。为了达到此目的，更多地需要切开复位、去除阻挡的软组织和软骨块，修复韧带。小结一、月骨掌侧脱位切开复位术①以桡腕关节为中心，于腕关节掌侧做“Z”或“S”形切口②显露并切开腕掌侧屈肌支持带③保护正中神经，牵开指屈肌腱，显露脱位的月骨④清除关节内淤血块，将脱位的月骨复位，并修补关节囊（注意保留月骨掌侧的韧带附着）⑤清洗创面，松止血带止血，确定无活动性出血后关闭切口二、经舟状骨月骨周围骨折-背侧脱位切开复位克氏针内固定术①以桡腕关节为中心，在腕关节背侧做长约6cm的弧形切口②显露伸肌腱支持带③在第3、4间隔室之间切开伸肌腱支持带，将指伸肌腱牵向尺侧、拇长伸肌腱牵向桡向桡侧，显露背侧关节囊④纵行切开背侧关节囊，显露脱位腕骨及月骨⑤彻底清除关节内积血块或瘢痕组织，清洗关节腔，将脱位的腕骨及移位的骨折块复位，再经舟状骨远侧骨折段穿针至近侧段；经头状骨、三角骨穿针至月骨或舟状骨近侧段做固定。拍摄平片，确定复位、穿针固定无误⑥a.松止血带，止血，确定无活动性出血后，缝合关节囊。b.缝合伸肌腱支持带⑦闭合伤口，用石膏托固定腕关节于5度屈曲位。脱位者，术后6周开始活动；骨折者，术后8-10周开始活动请批评指正！