医疗损害责任纠纷案例解读 - 副本

医疗损害责任纠纷案例解读•问题一：医疗损害责任纠纷案件中患者一方的范围包括哪些人？答案：患者一方，是指直接遭受人身损害的患者，依法由患者承担抚养义务的被扶养人以及死亡患者的近亲属。（配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）实际应用意义：在处理争议的时候，必须要得到患者本人或近亲属的同意，否则不具备实际效力案例一•2005年9月7日，邱某某(伍某的母亲)因“B超发现右肾结石1年余，伴尿痛及镜下血尿1周”人住广州某医院分院，诊断为：（1)右肾铸型结石；(2)左肾积液，左肾功能严重受损；(3)高血压病。入院后完善各项检查，经医师查房，嘱完善检查，拟行右PCNL(经皮肾穿刺取石术)。9月8日，广州某医院与邱某某签订手术知情同意书，其中载明：手术名称为微创经皮右肾取石术，术中可能发生的问题包括术中、术后出血，严重时须输血或介入栓塞止血。广州某医院于术前作了总结，其中的手术困难估计中包括术中、术后出血，预防措施为术中操作细致，术后加强止血，但未做术前讨论，也未为手术备血。•9月9日9时，广州某医院为邱某某行微创经皮肾穿刺取石术。术后邱某某转入麻醉后恢复室监护。当天下午患者病情发生恶化，出现肾内出血，并有缺血休克症状，起初主管医师未做病程记录也未及时发现并采取措施。后在上级医师指导下复查血常规、凝血四项、B超、胸片等检查，并开始备血进行输血，待输血补充血容量，生命体征相对稳定后，家属签署知情同意书后送总院放射科行介入栓塞止血。临床诊断为右肾铸型结石PCNL术后出血，广州某医院当即对患者行超选择性右肾段动脉造影栓塞术，术中发现患者右肾中部两支动脉末梢出血，下支假性动脉瘤改变，上支造影剂外溢至肾包膜外，之后转入监护室治疗。•9月10日21时45分，邱某某被转入ICU进一步治疗。在治疗过程中，出现肾衰竭，广州某医院对患者进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并多次进行会诊，在征得患者家属签字同意后，于11月2日对患者行右肾周血块清除术，术后病情无好转。11月9日患者开始出现昏迷，次日出现低血压，心律失常，心跳骤停。经抢救无效，于11时20分临床死亡，死亡诊断为多器官功能衰竭。广州某医院建议尸检，伍某拒绝。•伍某诉至广州市越秀区人民法院，要求广州某医院赔偿各项损失76万余元。•问题一：医院存在哪些问题？•问题二：医院存在的这些问题是主要责任还是次要责任？法院审理过程•在诉讼中，一审法院委托广州市医学会就本案进行医疗事故鉴定，其结论为医方对患者诊断明确，术式选择、手术操作及对并发症的处理，符合诊疗护理规范。患者术后出现危象以致死亡，系PCNL之并发症所致，加之出现DIC等因素导致并发症加重，最终发展到多器官功能衰竭、感染致死亡。但是，医方未做术前讨论，存在不足。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，有医疗不足；患者的死亡属PCNI。之并发症，与医方的医疗行为及医疗不足之间不存在因果关系。故认为本案不构成医疗事故。法院据此判决驳回伍某的全部诉讼请求。•伍某不服，上诉至广州市中级人民法院。二审法院审理后认为：广州某医院虽在术式选择、履行告知义务、术中操作等方面处理得当，但在术前准备、术后监护方面存在一定的过错。术前未备血致术后不能及时输血，术后监护不力致未能及时应对病情变化，这些医疗过失行为虽与患者术后出血、DIC等并发症之间无因果关系，但对术后出血的发现和休克的抢救造成一定程度的延误，与患者最终发生多器官衰竭乃至死亡之间有一定的因果关系。因此，广州某医院已构成侵权，对伍某的损失应承担相应的赔偿责任。关于责任比例的分担，应综合考虑医院的过错、患者的原发病因素以及合理的医疗风险进行综合考量。邱某某自身的原发病因素和合理的医疗风险是其死亡的主要因素，医疗过错为次要因素，因此酌定广州某医院对伍某的损失承担20％的赔偿责任。最终，二审法院判决撤销原判，并要求广州某医院赔偿伍某各项损失合计15万余元。评析•医疗机构在医疗行为中必须切实遵守有关规定，注意细微之处。在本案中，二审判决客观地对医疗行为进行了分析，认为医疗行为的主要方面不存在过错，在术式选择、履行告知义务、术中操作等方面处理得当，患者发生严重并发症并最终死亡的主要原因是其疾病原因及自身因素。但是，医疗机构在术前准备、术后监护病情变化方面存在的些许不足也是导致患者发生严重并发症并最终死亡的次要原因，理应承担相应的部分责任。这一认定结果提醒我们必须切实注意医疗行为的方方面面，无论是门诊还是住院，无论是术前检查、术式选择还是手术知情告知、术前准备，无论是手术操作还是术后监护、并发症的处理，都必须严格按照有关法律法规、规章制度的规定进行，严格遵守操作常规，尽到医疗机构及医务人员应尽的谨慎的注意义务，从而能够避免造成不良后果，承担医疗损害责任。案例二•2007年5月7日，患者樊某，63岁，因双膝疼痛入住某医院，经医院诊疗，初步诊断为：双膝骨性关节炎、高血压病、左下肢静脉曲张，入院检查发现心电图ST-T改变，但并未请心内科会诊。同年5月11日，医院拟对樊某行双膝人工关节置换术，但患者在进入手术室后血压高达220／110mmHg，医院遂暂停麻醉及手术。同年5月16日，医院再次决定对患者实施手术，但二次进入手术室后血压依然高达210／108mmHg，经处理，血压降至170／95mmHg水平后终于完成手术，但未征得患者家人同意。术后，患者出现昏迷不醒、感觉丧失等恶性症状，经CT检查有脑梗塞表现，属于迁延性昏迷(植物人状态)，医院迅速将患者转入神经内科进一步治疗。•后因赔偿事宜发生争议，患者遂诉至一审法院，请求医院赔偿医药费、伤残补助费、护理费、误工费、后续治疗费、交通费、被扶养人生活费、通讯费等费用3086932．96元(不含医院已支付的费用)。诉讼理由是，医院在患者血压高达200／110mmHg、210／108mmHg、未征求患者及家属同意的情况下实施手术，给患者造成严重后果。某医院辩称，患者入院后，对其实施了符合医疗常规的诊疗行为，履行了应尽的告知义务，诊疗行为与患者目前状况无因果关系。•问题一：医院在诊疗行为中是否存在过错？•问题二：如果有过错，该过错与患者目前损害是否有因果关系？法院审理过程•根据司法鉴定中心出具鉴定文书，其中分析意见第2条为：“医院对被鉴定人樊某诊断正确，选择施行双膝人工关节置换术未违反医疗规范，手术操作未见不当，发生脑梗塞后的抢救及治疗未见明显不当。但被鉴定人樊某属高龄患者，既往有明确高血压病史，心电图示ST-T改变，具有发生手术意外并发症的高风险，而且双膝同时手术创伤性大，更增大了这种风险性。人院后樊某血压波动大，第一次进手术室后因血压过高而延期手术，经短期对症治疗后，血压下降，可以再次安排手术。在二次入手术室后其血压再次升高，经处理后降至170／95mmHg水平，虽然此种情况不属于绝对禁忌症，可以尝试进行手术，但在没有对被鉴定人樊某进行全面体检，没有对其内科疾病进行系统治疗的情况下，这种尝试并非最佳选择。此时医院更应重视该手术的高风险性，不仅应对被鉴定人樊某及其家属着重告知手术风险性，而且应就其内科疾病控制情况、手术可供选择方式等信息进行全面评估及告知。•根据目前材料，表明医院对进行该手术可能产生的严重后果缺乏足够的预见性，对被鉴定人樊某及其家属未进行充分告知存在不当。其他诊疗行为未见明显不当”。分析意见第3条为：“医院不当诊疗行为与被鉴定人樊某不良损害后果之间的因果关系为：被鉴定人樊某目前损害后果是手术后发生脑梗塞的疾病转归。根据现有材料，未发现医院存在直接导致其发生脑梗塞的不当诊疗操作，其脑梗塞的发生应为手术并发症。但医院告知不充分的不当会影响被鉴定人樊某及其家属对相关治疗的风险预期，对选择治疗方式具有不利影响。”鉴定结论为：“一、医院在对被鉴定人樊某诊疗过程中存在告知不充分的诊疗不当；二、根据目前材料，未发现某医院存在直接导致被鉴定人樊某伤残后果的不当诊疗操作，但医院告知不充分的不当行为对被鉴定人樊某及其家属选择治疗方式具有不利影响；三、被鉴定人樊某目前为一级伤残。”一审法院在指明后续治疗费另行处理的前提下，做出判决：某医院赔偿患者截止到2009年7月31日之前的各项损失合计31万余元。判决后，患方不服，上诉至二审法院，经二审法院调解，双方达成调解协议：扣除患方尚欠的应负担的医药费外，医院赔偿患者各项损失合计88万元。后患者出院，并执行完毕。评析•本案例中医院存在的突出问题有两个，一是对病情发展缺乏预见性，二是没有尽到充分告知义务。为此付出的代价是极为巨大的，所以需要提醒在座同志，要对患者的具体病情进行综合考虑，特别是对高龄、伴随症状多、基础疾病多的患者，更要充分考量手术治疗的风险。案例三•2009年4月3日7时30分许，史某在工作中被砸伤左腿，11时许，被送至北京密云某医院治疗，其伤情被诊断为：“左股骨干粉碎骨折，左大腿开放伤。”12时10分，密云某医院为史某行“清创、骨折复位内固定术”，在史某股骨外侧置股骨髁锁定钢板及锁定钢钉。4月14日，发现患肢外弓，复查x线提示对线欠佳，骨折远端与金属板向内弯。4月25日，史某从密云某医院出院，前往顺义区医院就诊。4月28日，史某入住顺义区医院，5月1日，顺义区医院为其行“内固定取出+股骨逆行髓内针内固定+髂骨取骨植骨术”，5月11日，史某出院回家休养。在顺义区医院，史某支出医疗费若干。史某诉称：密云某医院的医疗行为不但没有起到应有的治疗效果，反而加剧了我的伤痛，要求密云某医院承担赔偿责任。被告密云某医院辩称：史某在我院治疗左腿的伤情属实，但手术后，史某不配合治疗，自行下床行走，造成钢板弯曲。•问题一：密云某医院的说法是否具有证据作用？•问题二：对患者使用钢板内固定是否妥当？法院审理过程•经法院委托司法鉴定，鉴定结论为：医院在对史某的治疗过程中存在过错，其过错是选择内固定装置不当，术后采取外固定保护措施不当，该过错给史某造成了二次手术的痛苦和经济损失，参与度系数值为90％-100％。•法院经审理认为：密云某医院对史某的伤情进行手术治疗时，选择内固定装置不当，术后采取外固定保护措施不当，致使内固定物弯曲，导致史某被迫进行第二次手术，给史某的身体和精神造成损害，延长了史某的治疗时间，应当承担赔偿责任。密云某医院没有提供证据证明史某不配合治疗，自行下床行走，导致内固定物弯曲，该辩解本院不予采信。法院据此做出判决。判决后当事人均未上诉，一审判决已生效。评析•本案中史某到密云某医院就诊，密云某医院应当为史某提供全面、准确的医疗服务。但密云某医院在进行“清创、骨折复位内固定术”时手术不当，致使内固定钢板弯曲，导致史某被迫进行第二次手术，给史造成损害。对于密云某医院的过错，司法鉴定结论已予明确。但同时，密云某医院提出了史某不配合治疗，自行下床行走，造成钢板弯曲的抗辩。这实际上是提出了免责事由。如该事由成立，即史某确有下床行走行为且该行为导致钢板弯曲，将对密云某医院产生减责或免责的效果。就此免责事由，密云某医院应承担举证责任。但密云某医院并未提供相关证据，故对其抗辩法院未予采信。病历在医疗损害赔偿纠纷案件中的重要性•在大多数医疗损害赔偿纠纷案件中，进行医疗损害鉴定是至关重要、不可或缺的，那么病历作为鉴定的对象及事实依据，其重要性更加不言自明。体现在司法实践中，医疗机构和患者一方对医疗机构有无医疗过错的争执往往首先就体现在双方对病历的举证和质证之中。因此，对病历的审查，准确地界定病历范围，正确分配对病历的举证责任，恰当甄别当事人对病历提出的异议，对积极推进医疗损害鉴定程序，客观确定医疗机构有无过错责任，最终正确处理医疗纠纷，具有基础性和决定性的作用。案例四•2004年8月6日，患者赵某某因高血压等疾病在被告北京某医院神内科住院治疗。根据住院病历记载，患者一天前晨起出现左侧肢体麻木；入院时神志清楚，语言流利。计算力、记忆力、定向力好，可步行行走；考虑“脑梗死”，为进一步诊治收入院。住院期间，患者被诊断为右肾癌，于同年8月30日转人被告的泌尿外科。同年9月6日，