动态血糖监测

动态血糖监测的临床应用蚌埠市第二人民医院内分泌科前言血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果不仅有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的进一步调整。血糖监测方法利用血糖仪进行的自我血糖监测（SMBG)连续监测3天血糖的动态血糖监测（CGM）反映2~3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）反映2~3月平均血糖水平的糖化血红蛋白（Hb1C）自我血糖监测（SMBG）——血糖监测的基本形式局限性：无法完整反映患者的全天血糖谱，存在监测的“盲区”糖化血红蛋白（HbA1c）——反映长期血糖控制水平的金标准局限性：对于调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映血糖波动的特征动态血糖监测传统血糖监测方法的有效补充逐渐在临床上得到推广和应用血糖监测方法动态血糖监测（CGM）是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反应血糖水平的监测技术。可以提供连续、全面、可靠地全天血糖信息了解血糖波动的趋势发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖血糖监测方法血糖监测方法葡萄糖感受器注射器血糖记录器信息提取器分析软件半透膜葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖氧化酶Pt电极2e-到记录器0.6volts组织间液血糖监测方法CGM——一本全面的血糖日志每天288个血糖值记录每日血糖图多日血糖图特定时间血糖图血糖图小结血糖波动平均值平均绝对差相关系数饼图血糖曲线下面积快照录像动态血糖参数类型参数名称计算方法特点和/或临床意义血糖水平平均血糖值CGMS测定值的平均水平评价总体的血糖水平餐前1小时平均血糖值三餐前1~60分钟的血糖平均值反映进餐对血糖的影响餐后3小时平均血糖值三餐后1~180分钟的血糖平均值血糖的时间百分率（PT）血糖值高于、低于和处于目标范围的次数和总时间（饼图和统计数字）反映血糖变化的时间特点直观易懂血糖的曲线下面积（AUC）CGMS监测的血糖曲线和目标血糖曲线之间的面积分析血糖变化的时间和程度的一种较为全面的统计学方法动态血糖参数类型参数名称计算方法特点和/或临床意义血糖波动血糖水平的标准差（SDBG）CGMS监测期间测定值的标准差评价总体偏离平均血糖值的程度无法区分主要的和细小的波动最大血糖波动幅度（LAGE）CGMS监测期间最大和最小血糖值之差评价最大血糖波动的幅度平均血糖波动幅度（MAGE）去除所有幅度未超过1SDBG的血糖波动根据第一个有效波动的方向计算血糖波动幅度而得到的平均值采用“滤波”的方法能真正反映血糖波动日间血糖平均绝对差（MODD）连续2日内相对应测定值间相减所得差的绝对值的平均水平评估日间血糖的波动程度反映每日之间血糖的重复性动态血糖监测的临床优势发现“隐匿性”高血糖发现“隐匿性”低血糖全面评价和分析血糖波动一幅图比得上千言万语…问题和解决方法一目了然…Type1on70/30RegimenNocturnalHypoglycemia9Hrs.发现“隐匿性”低血糖一幅图比得上千言万语…发现“隐匿性”高血糖一幅图比得上千言万语…黎明现象Somogyi现象空腹高血糖的鉴别诊断全面分析和评价血糖波动TargetRange050100150200250300350Glucose(mg/dl)Breakfast8:30a.m.Lunch12:00noonDinner6:00p.m.Bedtime10:30p.m.CGMS监测值胰岛素餐前大剂量指端血糖值血糖波动的内涵•日内血糖波动：平均血糖波动幅度（MAGE）•日间血糖波动：日间血糖平均绝对差（MODD）•餐后血糖波动：餐后血糖曲线下面积的增值（AUCpp）•严重低血糖风险（LBMI）什么是血糖波动？定义：血糖波动是血糖水平在峰值与谷值之间震荡的非稳定状态。临床上，造成糖尿病患者血糖波动过大的主要原因有两个：未经合理控制的高血糖治疗不当导致的低血糖1.陈名道，国际内分泌代谢杂志,2006,26(5)：312-3142.CryerPE,etal.DiabetesCare,2003;26:1902-1912平均血糖相同，血糖波动情况可能完全不同CritCareMed2010;38:838–842血糖浓度（mg/dl)血糖浓度（mg/dl)时间（天）相同血糖均值和SD的患者可以出现完全不相同的血糖波动时间（天）患者1，平均血糖135mg/dl,SD=45mg/dl,MAG=5mg•dl-1•hr-1患者2，平均血糖135mg/dl,SD=45mg/dl,MAG=86mg•dl-1•hr-1123456798101112131415161719201820018016014012010080200180160140120100801234567981011121314151617192018•MAG：血糖平均绝对差平均血糖波动幅度(MAGE)T2DM:MAGE=(8.2+5.2+6.3)/3=6.57mmol/LNGE=3SD=2.4mmol/LNGR:MAGE=ΣAGE/NGE=2.2mmol/LNGE=3SD=1.1mmol/L8.2mmol/L5.2mmol/L6.3mmol/L180:004:008:0012:0016:0020:00timeglucoseconcentration(mmol/L)246810121416MBG=11.5MBG=5.6T2DMNGR周健,贾伟平,等.中华内分泌代谢杂志,2006,22:286-288.ADA2013低血糖工作组关于低血糖的定义ADA低血糖工作组2013年报告糖尿病患者低血糖界值：≤3.9mmol/L低血糖分类•严重低血糖：需要他人救助才能恢复的低血糖•症状性低血糖：低血糖症状+血糖值≤3.9mmol/L•无症状性低血糖：无低血糖症状+血糖值≤3.9mmol•可疑症状性低血糖：低血糖症状+血糖值未测得•假低血糖：低血糖症状+血糖值＞3.9mmol/L但接近该水平正常反馈调节的低血糖阈值0静脉血糖水平(mmol/L)5.04.03.02.01.0抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰升糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现神经低糖症状和自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷1.5mmol/LDiabetesCare.2005;28(12).糖尿病患者低血糖阈值上调与正常人相比，糖尿病患者低血糖的阈值升高血糖控制差的糖尿病患者相对血糖控制好的糖尿病患者，无论是出现症状的低血糖阈值，还是对抗激素释放的低血糖阈值均升高低血糖症状低血糖症状2.8mmol/L75.43.9mmol/L对抗激素释放正常人糖尿病患者血糖控制好的糖尿病患者血糖控制差的糖尿病患者血糖控制差的糖尿病患者血糖控制好的糖尿病患者3.1mmol/L3.3mmol/L1.DiabetesCare.2005;28(12).2.JClinEndocrinolMetab.2001;86(11):5471-8.5.3mmol/L3.7mmol/L低血糖与心血管风险糖尿病血管硬化、心肌灌注减少低血糖儿茶酚胺释放低血糖心肌缺血低钾血症突然的心源性死亡心电图改变/心律失常：延长Q-T间期、延长复极化、改变ST波低血糖对心电图的影响低血糖对心脏灌注的影响心肌灌注持续减少血液动力学改变：心率和周围收缩压增加、脉压差增加、增加心肌收缩和心输出量DiabetesCare2011;34(Suppl2):S132–S137.动态血糖监测的临床应用可以发现与下列因素有关的血糖变化食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等帮助制定个体化的治疗方案提高治疗依从性提供一种用于糖尿病教育的可视化手段在评估血糖波动及发现低血糖方面具有独特的优势动态血糖监测的临床应用1型糖尿病患者需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者仍出现下列情况之一无法解释的严重低血糖或反复低血糖无症状性低血糖、夜间低血糖无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖血糖波动大出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者教育糖尿病患者如病情需要可进行动态血糖监测了解其血糖谱的特点及变化规律伴有血糖变化的内分泌代谢疾病也可应用动态血糖监测了解血糖变化的特征glucoseconcentration(mmol/L)glucoseconcentration(mmol/L)术前术后血糖≤2.8mmol/L所占的时间百分比为34％（8h15min）3.5~7.7mmol/L——CGM有助于胰岛素瘤的术前诊断和术后疗效评估胰岛素瘤患者的CGM周健,贾伟平,等.上海交通大学学报(医学版),2007.434例正常人的动态血糖谱动态血糖监测值：379308个全国10家医院多中心入组434例20～69岁的正常人，性别1：1连续3天动态血糖监测中国人动态血糖参数的正常参考值ZhouJ...JiaW.DiabetesCare,2009.参数类型参数名称正常参考值血糖水平平均血糖水平（MBG）6.6mmol/L血糖≥7.8mmol/L的时间百分率17%(4小时)血糖≤3.9mmol/L的时间百分率12%(3小时)血糖波动血糖水平标准差（SDBG）1.4mmol/L平均血糖波动幅度（MAGE）3.9mmol/LZhouJ...JiaW.DiabetesCare,2009.中国人动态血糖参数的正常参考值动态血糖监测回顾性实时动态CGMSREAL-Time仅CGMSensorAugmentedPumpCGM与胰岛素泵动态血糖监测技术的分类孤立的点血糖无法提供下一刻的血糖趋势血糖波动趋势信息是安全降糖的先决条件驶离危险实时显示血糖波动趋势实时动态血糖监测的特点2012版更新要点3Fewerhighs=lesscomplicationsFewerlows=increasedsafety,peaceofmind高、低血糖报警实时动态血糖监测的特点回顾性CGM技术实时CGM技术仪器性能及数据特点1.连续3天监测的血糖谱，下载后回顾性分析2.提供准确性分析，评估报告质量3.“大事件”功能记录血糖相关性事件1.实时血糖监测及显示，包括点血糖和血糖波动趋势实时报告2.高、低血糖报警3.数据储存，可供下载以便回顾性分析4.“大事件”功能记录血糖相关性事件5.可与持续皮下胰岛素输注系统整合为一体使用要求1.患者规律间歇性使用，坚持门诊随访及与医生积极沟通2.使用期间按要求监测血糖3.记录血糖波动相关生活事件1.患者依从性好2.有效利用实时血糖数据，及时对患者的急剧血糖波动及高、低血糖极值进行干预3.使用期间按要求监测血糖，有能力处理高、低血糖报警4.记录血糖波动相关生活事件5.当发现血糖趋势的较大变化或出现高低血糖报警时，须在医师指导下按照指血血糖的数据进行降糖方案的调整回顾性与实时动态血糖监测特点的比较双C=CSII+回顾式CGM--更精准有效的胰岛素强化治疗1型糖尿病,HbA1C12.5%，MDI（3+1）双C治疗前血糖全貌双C治疗后血糖全貌佩戴动态3天后下载，通过全面血糖信息，指导方案调整