绪论宁夏医学院麻醉教研室刘俊

1第十五章麻醉、手术期间病人的监测Monitorduringanaestheticperiod2第一节基本监测一、循环功能监测（一）血压监测（直接法和间接法）（1）直接动脉压监测法：把动脉穿刺置入周围动脉内通过压力连接管直接测量动脉血压结果准确，可显示每一瞬间压力的动态变化有创性方法，可发生动脉栓塞等并发症3适应征：心血管手术、需实施控制性降压的手术、动脉压易发生急剧变化的手术（如嗜铬细胞瘤切除术等），以及危重病人（如休克病人等）穿刺部位：左侧桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉或颞浅动脉4（2）间接动脉压监测法：是一种无创的监测方法。通过血压计来测量血压。52.脉搏监测用手指触摸桡动脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉，了解脉搏强度、频率和节律。6（一）心电图监测意义：监测麻醉期间可能出现的各种心律失常和心肌缺血，以便麻醉医师能及时有效地采取措施，防止严重事件的发生不能反映心排血功能和血流动力学改变，也不能替代其他监测手段用标准导联Ⅱ和胸导联Ⅴ57二、呼吸功能监测监测的内容：频率、潮气量、每分通气量、气道压力及峰值压、呼吸比值、吸入氧浓度、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压监测和血气分析等。8（一）脉搏氧饱和度监测（SpO2）主要反映组织氧合功能和循环功能的改变当肺通气功能障碍、组织缺氧、严重低血压、休克时，SpO2下降受到一些因素影响：低温、低血压等。9（一）呼气末二氧化碳分压监测（PETCO2）把病人呼出的CO2采集导特殊的监护仪即可测出PaCO2特点：直观、无创、简便、快速等在无明显肺疾病的情况下，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）基本可反映动脉血二氧化碳分压（PaCO2）10三、其他监测（一）尿量监测留置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、其他重危病人和长时间手术病人如果术中成人尿量＜0.5ml/kg/h，小儿＜0.8ml/kg/h即谓少尿，应及时查找原因并进行有效的处理，以防出现肾功能不全。11（一）体温监测应用范围：实施全身降温、体外循环下心内手术、小儿麻醉和老年人麻醉以及危重病人的麻醉麻醉中常用的中心体温测温部位是鼻咽部（反映脑温）、鼓膜、食管（反映心脏温）或直肠（反映内脏温，但膀胱内温较直肠处可靠）。12体温的下降的原因：麻醉药物的作用呼吸机的使用手术操作术中输血和输液13调控体温的方法：①调节手术室内的温度在恒定的范围，减少病人对环境温度过冷和过热引起的应激反应；②麻醉机的呼吸回路上安装气体加温加湿器，减少呼吸道热量的丢失；③使用输血输液加温器对进入体内的液体进行加温；④使用暖身设备对手术中暴露在术野之外的头部、背部或四肢进行保温；⑤在麻醉恢复室使用辐射加热器照射。14四、SAS的基本监测标准（一）标准一基本监测要求1.凡使用麻醉药物者均需具有执照的麻醉医师进行监测，在用药的全过程中麻醉医师不能擅自离开病人。2.当病情发生变化时，麻醉医师必须守护在病人身旁并进行严密的监测和积极的处理。3.如果监护议受到干扰，允许暂时中断监测而更换其他监测设备继续监测病人。15（二）标准二基本监测项目1.吸入氧分量（FiO2）2.脉搏氧饱和度（SpO2）3.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）4.心电图（ECG）5.血压和脉搏（BPandP）6.体温（T）16第二节特殊监测一、心功能监测(一)中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）指上腔或下腔静脉即将进人右心房处的压力或右心房压力,正常值为5～12cmH2O。可通过颈内、颈外、锁骨下或大隐静脉等周围静脉置管测定。CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心功能。172.肺毛细血管楔压（PCWP）监测漂浮导管（SwanGanz导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内部分注气，导管便随血流“漂浮”前进，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺小动脉处，此时测得的压力即为PCWP18PCWP反映左心室前负荷可发生严重心律失常、肺梗塞等严重并发症需要昂贵的仪器设备用于左心功能不全病人以及需监测心排出量的病人19二、血红蛋白监测正常成年男性血红蛋白120～160g/L，女性为110～150g/L。血红蛋白监测主要用于判断术中失血情况、血液稀释程度、组织氧合功能以及指导术中输血等。20三、麻醉深度监测理想的麻醉深度应该保证病人术中无痛觉和无意识活动，血流动力学稳定，术后苏醒完善且无术中知晓。麻醉深度的监测技术有：数量化脑电图、诱发电位、食管下段收缩性、心率变异性和脑双频指数。21四、神经肌肉传递功能监测（train-of-four，TOF）目的：了解神经肌肉阻滞的性质和程度手术中可确定是否需补充肌松药手术结束后可确定是否需用拮抗药22其他：颅脑手术——颅内压糖尿病和胰岛细胞瘤——血糖体外循环下——凝血功能指标、血清电解质、混合静脉血氧饱和度等。23第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护第一节麻醉手术期间病人的容量治疗一、麻醉期间的液体选择（晶体溶液和胶体溶液）（一）晶体溶液：①仅丢失水分则选择低渗机体溶液,也称维持型溶液；②同时丢失水分和电解质，则选择等渗溶液，也称补充型溶液。241．乳酸钠林格液除含Na+量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液。2．0.9％NaCl液（生理盐水）可用于补充氯和钠离子253．葡萄糖液高张葡萄糖液可补给能量，改善机体供能在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和内源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用受到限制26（二）胶体溶液：是大分子量物质，产生的渗透压使溶液主要保留在血管内。在血管内半衰期为3～6小时。适用于：①病人血容量严重不足；②麻醉期间增加血容量液体治疗；③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失补充治疗。27（三）人工合成胶体：有抗血小板凝集作用，输入量超过20ml/kg/d会干扰血型，延长凝血时间。会导致一定程度或严重过敏反应。（四）羟乙基淀粉：无毒性，无抗原性，过敏样反应发生率低扩容作用好对凝血机制无明显影响28二、围术期体液的改变1.麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮会存在一定程度体液的缺少。2.麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。293.围术期生理病理需要量：①每日正常基础生理需要量；②麻醉术前禁食后液体缺少量；③麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失；④麻醉手术期间体液在体内再分布。30表16-2人体每日生理需要量体重液体容量（ml/kg）输入速度（ml/kg/h）第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20～50131表16-5不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液组织创伤程度额外液体需要量（ml/kg）小手术创伤0～2中手术创伤（胆囊切除术）2～4大手术创伤（肠道切除术）4～832三、围术期间的液体治疗（一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期间的体液变化结果调整围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。33例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4小时，中等创伤手术，围术期生理病理需要量为（4×10＋2×10＋1×50）ml/h×(8小时禁食＋4小时麻醉手术）＝1320ml。额外体液需要量70kg×4ml/kg＝280ml。围术期生理病理需要量的液体补充量＝1320ml＋280ml＝1600ml。34（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量手术失血：①红细胞丢失以及对症处理②凝血因子丢失以及对症处理③血容量减少以及对症处理35主要目的：1.维持机体组织氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。大多数病人要维持血红蛋白70～80g/L（或Hct21％～24％）以上。36输血适应症是确保机体组织充分氧供，提供足够携带载体红细胞。目前界定，开始输血时机为血红蛋白60～70g/L（或Hct18％～21％），在心肌缺血，冠状血管疾病等患者，应为血红蛋白100g/L（或Hct30％）以上。37影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况：①氧需要量增加；②心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、心肌梗死；③机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况，如感染性休克、体外循环后；④氧离曲线左移，如碱中毒、低温；⑤异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病；⑥急性贫血；⑦机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。38若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细胞，当失血量大于2000～2500ml时才采用全血。麻醉手术期间病人如果需要补充红细胞和血容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。输注红细胞的输血滤网是170μm滤器。39测算浓缩红细胞补充量：浓缩红细胞补充量＝（Hct预计值×55×体重－Hct实际观察值×55×体重）/0.6040大量输血（MBT）概念：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50％全身血容量和需要输血＞150ml/min。原因：多发性创伤、胃肠大出血、复杂的心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等。不良反应：可导致凝血功能的异常。41注意事项：确保病人的组织器官有正常氧供，维持血红蛋白80g/L以上。维持正常血容量，监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板(PLT)或新鲜全血维持正常的凝血功能。麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静脉压、核心体温、动脉血气分析、凝血状况、尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平衡。422.维持机体凝血功能。主要凝血因子的补充方法是补充新鲜冰冻血浆(FFP)，浓缩血小板(PLT)和冷沉淀。FFP的主要治疗适应症：①缺乏凝血因子病人的补充治疗；②华法令抗凝病人逆转的替代治疗。43临床麻醉期间可以使用止血药物：（1）去氨加压素:（2）纤溶亢进抑制剂：（3）重组活化凝血因子Ⅶ：443.维持血容量以及对症处理除失血导致血容量减少外，麻醉处理、麻醉药物、麻醉方法也明显产生血管扩张，导致有效循环血容量减少。这部分血容量的补充主要依靠胶体。45如果采用晶体溶液补充需要量很大，会导致补液引起的其他副作用，如肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。围术期如输入大量晶体液，导致大量水溶液积蓄在组织间隙或细胞内液。72小时才可返回血管内，若术后阶段病人的肾功能或心功能不能代偿，将会出现高血容量甚至肺水肿。46四、围术期体液治疗的麻醉管理（一）静脉通路：（二）影响MAP的三个主要因素：①心肌收缩力；②前负荷；③后负荷。（三）减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术47（四）麻醉手术期间开腹快速放腹水：1.放腹水期间：根据平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋中心静脉压。应慎重补充血容量，输液速度缓慢维持，密切观察监测中心静脉压的变化。主要处理使用血管活性药。2.放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监测中心静脉压变化。当中心静脉压逐步开始较明显下降，才开始逐步增加补液量和补液速度。补充液体以胶体为主。48第二节血液保护一、血液保护的意义概念（bloodconservation）：通过各种方法，保护和保存需要，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。49二、血液保护的方法（一）减少术中失血的方法1.控制性降压2.动脉阻断法：止血带、直视下动脉阻断法、动脉内球囊阻断术。3.止凝血药物的应用：50（二）自体输血1.术前自体血储备：方法：手术病人在术前的一段时间内（通常2～4周），分次采集一定量的自体血，然后储存起来，在手术当天再把自体血回输给自己，以满足手术用血的需要优点：安全、节约血源、无传染病等。512.血源稀释：方法：手术前一边为病人采血并暂时把血液储存起来，另一边用晶体液或胶体液不断地给病人补充循环血容量，手术过程利用稀释的血液维持循环功能，最大限度地降低血液浓度而减少血液红细胞的丢失，从而减少术中失血，待手术结束前有计划地将采集的血液回输给病人。523.血液