亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读

《亚洲高血压合并LVH诊治专家共识》解读亚洲地区高血压合并LVH患病率高1.TsunodaS,etal.HypertensRes.2002;25(2):167-73.2.牛颖,etal.实用心电学杂志.2007(01):27-8.3.ChungCM,etal.AmJMedSci.2012;344(3):190-3.4.IwashimaY,etal.AmJHypertens.2010;23(3):290-8.5.LokhandwalaY,etal.CurrMedResOpin.2004;20(5):639-44.心电图（ECG）-LVH患病率1-340.0%34.3%13.0%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%日本中国中国台湾LVH患病率（%）超声心动图（ECHO）-LVH患病率2,4,558.3%73.2%24.4%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%日本中国印度LVH患病率（%）提纲123高血压合并LVH的概念及发生机制高血压合并LVH的诊断方法高血压合并LVH的危害4高血压合并LVH的治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐高血压合并LVH的概念RichardB.Devereux.AmHeartJ2000;139:S9-S14.•左心室肥厚（leftventricularhypertrophy，LVH）是一种心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化现象；生理状态下可见于运动员心脏•高血压可导致血流动力学、神经体液等方面的诸多异常变化，使心肌产生病理性LVH•高血压和LVH均是心脑血管病*的独立危险因素，高血压合并LVH的会使风险加剧•高血压合并LVH是一种必须关注的靶器官损害*冠心病、充血性心衰、脑卒中或暂时缺血性心脏病乃至猝死LVH是高血压心血管事件链上游关键环节IzzoJL,Jr.,etal.MedClinNorthAm.2004;88(5):1257-71.高血压-LVH-心衰事件链进程高血压LVH心肌梗死舒张功能障碍收缩功能障碍心力衰竭肥胖糖尿病吸烟糖尿病血脂异常死亡正常的左心室结构和功能左心室重构亚临床左心室功能障碍临床心力衰竭时间跨度（十年）时间跨度（月）高血压合并LVH的发生机制血流动力学因素人口学/遗传因素环境因素神经体液因素RAAS血管紧张素II醛固酮交感神经-肾上腺素系统交感神经亢进儿茶酚胺内皮素胰岛素样生长因子……高龄肥胖基因型压力负荷容量负荷血液黏度高盐饮食酗酒正常心脏LVHZhangR,etal.CurrentHypertensionReports2003;5:301–308.高血压合并LVH的发生机制复杂，尚未完全阐明一般认为血流动力学因素和神经体液因素起主要作用LVH发病机制：血流动力学因素1.OzakiM,KawashimaS,etal.CircJ.2002;66(9):851-6.2.王超,张萍.重庆医学.2015(22):3143-6.LVH血流动力学因素主要涉及压力和容量负荷高血压压力负荷容量负荷•力学传递机制：膜牵引的离子通道细胞变形传导•胞内信号分子、生化和转录变化•室壁与肌节应力增高•肌节增多、细胞变长•收缩力增加心肌细胞容积、尺寸改变胶原蛋白基质成分改变LVH发病机制：神经体液因素高血压RAAS活性增强交感神经兴奋•AngII收缩小动脉、刺激醛固酮分泌•AngII长期效应：结合AT1受体，调控基因和蛋白表达•去甲肾上腺素(NE)增多并兴奋α1-肾上腺素能受体•导致炎症因子入侵心脏LVH神经体液因素主要涉及RAAS、交感神经-肾上腺素系统等其他：内皮素、NO等心肌细胞信号转导改变（β受体、G蛋白、环化酶、钙通道、磷酸激酶等）基因表达改变细胞结构、蛋白含量改变（收缩蛋白，酶蛋白和膜蛋白）收缩性增强、心肌肥厚、心室扩张1.Agabiti-RoseiE,MuiesanML.BloodPress.2001;10(5-6):288-98.2.DahlofB.AmJHypertens.2001;14(2):174-82.3.王超,张萍.重庆医学.2015(22):3143-6.4.deSimoneG,PasanisiF,etal.Hypertension.2001;38(1):13-8.5.LechinF,vanderDijsB,etal.Hypertension.2004;44(2):e3-4;authorreplye3-4.6.LevickSP,MurrayDB,etal.Hypertension.2010;55(2):270-6.提纲3高血压合并LVH的危害4高血压合并LVH的治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐21高血压合并LVH的诊断方法高血压合并LVH的概念及发生机制目前LVH的诊断主要依赖ECG和ECHO2013ESH/ESC高血压管理指南12010中国高血压防治指南21.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.2.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.ECG/ECHO诊断LVH各具特点•长期作为临床诊断LVH的基石，目前仍是诊断LVH最为常用的方法1,2•具有高可及性、技术简单、不受操作者主观影响等优势1,2•特异性高，但敏感性稍差1，受电极放置影响4•直观反映心室肥厚程度及心功能状况2•能测出左心室厚度、室间隔厚度和左心室内径，并计算出左心室重量2•比ECG更敏感3，但不能区分生理或病理性LVH51.AngD,etal.JHumHypertens.2008;22(7):460-7.2.张美萍,etal.中国现代医生.2013(10):129-30+32.3.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.4.RautaharjuPM,etal.JElectrocardiol.2014;47(5):649-54.5.KohsakaS,etal.AmHeartJ.2005;149(1):181-6.心电图（ECG）超声心动图（ECHO）VS.ECG/ECHO诊断高血压合并LVH的常用指标方法主要指标LVH诊断标准推荐指南1-4ECGSokolow–Lyon指数SV1+RV53.5mV•2013ESH/ESC高血压管理指南•2014日本高血压指南Cornell电压-时间乘积(RaVL+SV3)×QRS波群时间244mV·ms•2013ESH/ESC高血压管理指南•2010中国高血压防治指南ECHOLVMILVM/BSA男：≥115g/m2女：≥95g/m2•2013ESH/ESC高血压管理指南•2014日本高血压指南•2015台湾高血压指南1.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.2.ShimamotoK,AndoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.3.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.4.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2015;78(1):1-47.5.孔国喜,彤丹,etal.武警医学院学报.2007;16(3):310-.6.MarwickTH,etal.EurHeartJCardiovascImaging.2015;16(6):577-605.另外，目前临床实践中有时也采用一些简易指标，用于LVH初步诊断，如5,6：•ECG测得的左室高电压（如RV5＞2.5mV）•ECHO测得的室间隔或左室后壁厚度（≥11mm(男)，≥10mm（女））可及性和成本效益是ECG的优势2013ESH/ESC高血压管理指南ManciaG,FagardR,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.检查方式可及性可重复性成本效益CV预测价值ECG+++++++++++++++ECHO+++++++++++++评分从+到++++ECG操作简便、检查费用低，因此在可及性、可重复性及成本效益上均有优势•心电图（ECG）、超声心动图（ECHO）、心脏磁共振成像（CMR）等方法的可及性及成本效益不同，诊断LVH的敏感性、特异性也存在差异敏感性和检出率上ECHO更高•高血压患者中ECG-LVH的检出率为18.1%~18.9%•男性：24.2%~24.4%；女性为16.6%~16.8•高血压患者中ECHO-LVH的检出率为35.6%~40.9%•男性：36.0%~43.5%；女性为37.9%~46.2%•回顾性分析显示，ECG与ECHO在高血压患者中检出VH的比例有明显差异，ECHO-LVH的检出率更高哦1.CuspidiC,RescaldaniM,etal.JHypertens.2012;30(11):2066-73.2.CuspidiC,SalaC,etal.JHumHypertens.2012;26(6):343-9.一项纳入26项研究的回顾性分析1一项纳入30项研究的回顾性分析2明确诊断思路，合理选择诊断方法检查方法检查目的临床意义ECG筛查LVH•ECG+代表存在心肌电改变，ECG+伴ECHO+可确诊LVH（心肌电改变及结构改变）•ECG+在诊断高血压合并LVH心律失常，房颤上有优势，但不能完整的体现心脏的功能ECHO诊断LVH•ECHO+代表心脏结构病变•优势：①诊断LVH和左室重构，②诊断舒张及收缩功能不全，③诊断心肌病，④预后价值•劣势：受心律失常影响CMR鉴别LVH•ECHO+伴CMR+：可鉴别诊断非高血压LVH及心脏结构和功能病变确诊高血压确诊LVH排除LVH的其他原因高血压合并LVH诊断分“三步走”•不同LVH检查方法的临床意义有所不同，应根据高血压患者具体情况和需要选用适合的检查方法高血压合并LVH诊断路径按指南标准确定ECG检查LVH基础筛查方法适合于所有类别医院(基层及等级医院)ECG（-）ECG（+）半年后ECG随访•SV1+RV53.5mVor•Cornell电压-时间乘积244mV·msECOH检查LVH诊断方法ECHO（+）ECHO（-）LVMI•男：＞115g/m2•女：＞95g/m2LVH诊断心肌电改变必要时心脏CMR等LVH鉴别诊断高血压室间隔/室壁厚度（不能测定LVMI的机构）•男：＞11mm•女：＞10mmLV重构，LVH早期诊断确诊LVHECG操作简便、费用低，适合基层医院及门诊诊断LVH•ECHO更敏感，适合确诊LVH•联合ECG和ECHO能提高诊断的准确性和预后价值提纲4高血压合并LVH的治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐1高血压合并LVH的概念及发生机制32高血压合并LVH的危害高血压合并LVH的诊断方法ECG/ECHO诊断的LVH是指南唯一认定具有明确预后价值的靶器损害2013ESH/ESC高血压管理指南高血压合并LVH患者心血管风险分层为高危-极高危ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.指南对ECG-LVH或ECHO-LVH改变的预后价值评价是明确的“Yes”（靶器损害中唯一）提纲5高血压合并LVH临床管理推荐1高血压合并LVH的概念及发生机制2高血压合并LVH的诊断方法4高血压合并LVH的治疗策略3高血压合并LVH的危害指南强调高血压合并LVH患者应降压达标高血压合并LVH患者的降压目标参照心衰患者：130/80mmHg普通高血压患者的降压目标：140/90mmHg1,3,4所有LVH患者都应接受降压治疗1.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.2.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.3.Shimamoto,K.,etal.HypertensRes,2014.37(4):p.253-390.4.Chiang,C.E.,etal.JChinM