Pilon骨折的治疗

Pilon骨折的治疗方法王伯珉山东省立医院山东省骨科医院在法语中：Pilon是药师的杵和钵约占下肢骨折的l％，占胫骨骨折的，3％一10％，其中10％一30％为开放性骨折。定义：Pilon骨折治疗进程：（1）1911年，法国放射科医师Destotti第一次命名；1950年，Bonin称之为playfond(天花板）骨折（2）1959年Jergesen运用石膏治疗；（3）1964年Leach内固定腓骨，但未处理胫骨（4）1969年，Ruedi等切开复位内固定大样本，发表报告。Ruedi和Augower于1969年首次提出：涉及踝关节的胫骨下1/3骨折称Pilon骨折致伤原因：多由车祸、坠落伤等高能量损伤所致致伤机制胫骨轴向暴力下肢的扭转暴力坠落车祸滑雪时的急停并绊倒......轴向暴力扭转暴力负荷速率快慢骨折缓冲能量大小距骨向近端移位横行移位关节面粉碎严重较轻软组织损伤重较轻骨折特点：干骺端多存在不同程度的压缩或粉碎骨折不稳定多伴关节软骨损伤以及严重的周围软组织挫伤局部血运差，治疗难度较大；治疗方法较多，疗效不尽人意.损伤程度评估——胫骨干骺端踝关节面周围软组织胫骨远端骨折的AO分型A胫腓骨远端关节外骨折；B累及关节面的劈裂骨折，但无粉碎；C累及关节面及干骺端的压缩、粉碎性骨折Ruedi-Allgower分类I型：累及关节面的无移位裂缝骨折II型：关节面移位但无粉碎骨折III型：累及干骺端和关节面的粉碎骨折诊断病史临床检查-注意临近关节、血运、神经功能等拍片、CT\三维重建（必要时，在骨牵引后复查）治疗方法（大多数此类骨折具手术指证）三大类闭合复位内固定（传统方法、微创方法）外固定架（或结合有限内固定）闭合复位外固定---闭合骨折且踝关节形态未破坏者切开复位内固定术---关节形态破坏，皮肤条件允许者，应及时（而非及早）进行；外固定架---骨折粉碎严重，皮肤软组织损伤严重者，可选用方法选择闭合复位适用：闭合性骨折、骨折移位不明显、全身条件差C臂X光机透视下手法牵引复位石膏托固定或跟骨牵引手术基本的手术指征：包括关节面移位大于2mm力线不佳及开放性骨折伴血管神经损伤恰当的治疗时机可以使软组织并发症降到最低；手术时机把握：应该等到皮纹恢复、水疱处上皮重新形成和伤口愈合后7-14天以上进行；手术治疗原则关节面解剖复位坚强内固定减少损伤的技术踝关节早期活动Ruedi-Allgiwer切开复位4原则腓骨重建（合并腓骨骨折时，90%合并）胫骨关节面重建必要时植骨坚强内固定内固定切口腓骨直切口胫骨—踝前正中切口、前内侧切口、前外侧切口；最常用的入路是前内侧和前外侧入路。后内侧入路和后外侧入路较少使用°固定材料钢板、螺钉、克氏针手术时机低能量损伤-急诊手术高能量损伤-分期手术常用治疗思路关节面有限ORIF加外固定架经皮钢板内固定分期手术-I期外固定架、II期ORIF切口后外侧和前内侧双切口：最常用其他切口单一后外侧-位于跟腱外侧，能同时处理腓骨胫骨，难以处理胫骨前区骨折单一前外侧-能处理绝大部分胫骨骨折，但无法固定腓骨后外侧后内侧双切口-能同时处理腓骨胫骨，难以处理胫骨前区骨折复位固定顺序一般来说:复位中心压缩区→后外侧骨折片→后内侧骨折片→中间压缩骨折片→复位前外侧骨折片；可以拧入拉力螺钉横过关节表面；最后，关节表面固定在骨干完成重建植骨:复位后形成的松质骨压缩区域，可以植入自体骨或人工骨或两者混合。内固定物选择胫骨远端解剖钢板-三叶草形、扭转形锁定加压钢板（LCP）Depuy、AO解剖钢板-较薄重建钢板、锁定重建钢板C型Pilon骨折的治疗主要采用切开复位内固定治疗；一般手术步骤：腓骨骨折的复位固定；重建胫骨远端关节面；必要时干骺端骨缺损处植骨；重新连接骨干与干骺端；病例-复杂的C型骨折术后片愈合后内固定取出后锁定钢板内固定锁定钢板内固定术中切口术中情况MIPPO技术术前X线片术前CT1、设计切口2、先取外侧切口，处理腓骨骨折3、取前内侧切口，处理胫骨骨折术后X线片术后50天复查X线片一例开放患者病情简介：患者于行驶汽车中由1米高处坠落，伤及左下肢，疼痛流血，骨质外露。当地医院行简单包扎后转入我院治疗X线术后X线示骨折固定情况男，57岁，坠落伤，皮肤水疱术中截图术后-X光片跨踝关节固定可结合有限内固定（螺钉经皮克氏针）外固定架：复杂骨折尤其是伴有软组织严重损伤时首选方法外固定架：剥离少基本不破坏血运，简单安全，可加压，撑开，及时调整，远端选用松质骨钉，置于跟骨结节、距骨颈外固定架有限内固定+外固定架CT片术后术后处理抬高患肢必要时行减压术抗水肿、抗生素等药物改善血运骨折临床愈合时间：平均16周近期并发症：切口愈合不良、皮肤坏死、感染疗效评价—放射学解剖复位-内外踝无移位成角、后踝移位小于2mm，距骨无移位复位一般-内外踝无移位成角、后踝移位2-5mm，距骨无移位复位差-内外踝有移位成角、后踝移位大于5mm，距骨有移位临床评价标准很多推荐：美国足踝外科AOFAS主观评分标准。包括-疼痛功能最长行走距离步行环境异常步态踝关节屈伸和内外翻力线满分100分优100-90良89-75可74-50差低于50分讨论此类骨折实际上包括二类骨折：胫腓骨骨折，踝关节骨折要求获得精确的复位和可靠的稳定性，最大限度地恢复其功能。Pilon骨折的相关问题内固定注意事项：※要在皮肤软组织条件允许时进行，※操作时应尽量少剥离、牵拉软组织，※内固定物以克氏针、松质骨螺钉结合解剖钢板；※现今采用MIPPO技术力争解剖复位，特别是保证踝关节面的解剖复位，恢复小腿的力线，长度。术中可采用小腿外侧切口（固定腓骨）及踝前正中切口或前内或前外切口，二个切口间的间距应大于7cm▼，以利切口间皮肤血运的保护。▼中华创伤杂志王伯珉等Pilon骨折不同治疗方法及疗效分析2004.20；4可首先复位腓骨，恢复其全长，钢板固定，这样可初步了解骨折段的原始长度，使骨折段获得一定程度的稳定和支撑，并了解关节的旋转情况，有利于胫骨远端的复位、固定。皮肤软组织问题是此类骨折治疗过程中的主要障碍，应千方百计地避免软组织的感染、坏死。不能不顾条件切开复位。软组织问题既是障碍，又是治疗成功与否的关键之一。开放伤口应力争一期闭合创面，有软组织缺损时，可应用任意皮瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣、筋膜瓣、VSD/VAC、植皮等方法覆盖。必要时二期手术。再次强调皮肤软组织问题，也就是伤口的闭合问题是关键的、首要的问题，处理难度较大；踝关节的解剖复位，也是关键的、必需的。陈旧的Pilon骨折陈旧骨折术后片术后功能锻炼亦很重要：原则是早期活动，晚负重。最终目的关节面解剖复位下肢力线恢复关节稳定骨折愈合有功能、无疼痛的踝关节尽力避免并发症努力！！！谢谢，欢迎指正！山东省立医院（山东省骨科医院）