医疗风险的形成与防控概论

第一章医疗风险概述•本章要点：•本章主要阐述了医疗风险的概念、性质与特点，以及判断医疗风险事件是否要承担责任的主要依据。第一章医疗风险概述•医疗风险是一个新近提出来的、近年来各国医学管理学界普遍关注的概念，也是临床医学面临的一个挑战。因为风险的增加给临床工作者和医院的管理者都提出了一个现实的问题。一旦发生风险，首先会面临患者权益的维护和由此而招来的责任和法律追究、索赔、纠纷事件。处理的不好，还可能引发媒体的介入，在社会上被曝光，原本很小的矛盾利益冲突或医疗风险演变成了一个较大的社会危机事件。所以必然地会引起临床工作者和管理者的高度重视。第一章医疗风险概述•医疗风险的预防与处理涉及许多跨学科的理论和方法，就医疗风险而言，虽然是一个业务性或管理性比较单纯的问题，但是要处理好这个单纯的问题却已经涉及十分庞大和复杂的，并且是跨学科的理论和方法。要解决这一问题，已经形成了其特有的相对独立的、完整系统的理论体系。因此，完全可以称其为一门新的理论学科。学习应用好相关的理论和方法，已经成了临床工作者、医疗管理工作者必须具备的条件。第一节定义与相关概念•医疗风险的定义是什么？第一节定义与相关概念•定义：•医疗风险的定义：有狭义和广义之分。医疗风险狭义的定义是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果；有人称其为“遭受损害的可能性”。广义的定义一般是指已经发生了医疗目的之外的不良事件。•相关概念：•1医疗风险与医疗安全•医疗风险与医疗安全是关系密切的两个不同的概念。从事物性质而言医疗风险指的是一种可能性，是对于医患双方来讲的，因为，虽然主要承担风险的是患者，但如果风险被患者追究，医务人员和医院也可能承担风险和损失，甚至风险和可以演变为难以控制的、完全被动的更大危机，医院完全处于被动状态。医疗风险是从医学科学的角度来讨论的，是值得医学界来研究如何预防和避免的问题。第一节定义与相关概念第一节定义与相关概念•医疗安全一般是从管理的角度，特别是从医院质量管理的方面来强调的，希望医务人员通过落实制度、提高质量，避免风险，来保障医疗安全，医疗安全是希望达到的没有风险的目标和最终结果。由此可见，二者关系虽然十分密切，但所指的内涵和本质却不一样。医疗安全虽然是期望达到的目标和最终结果，但是，作为一项风险较高的医疗活动，风险无处不在，随时可能发生。•2医疗风险与医疗危机•医疗风险与医疗危机二者的关系是十分密切的。医疗风险是医疗过程中，在医疗目的的之外发生的意外不良事件。而医疗危机是在这些事件的基础上，由于处理方法不当，或其他复杂的原因而病发的社会影响较大的被动事件。第一节定义与相关概念第一节定义与相关概念•危机是风险的继续发展和延伸，关于发展的方向其中主要涉及处理方法和控制措施方面的问题，当然也有当事者对风险事件的敏感性、性质的认定、重视的程度、处理的技巧和双方沟通的问题。第二节性质与特点•医疗风险是发生在医疗过程之中或由医疗行为造成的医疗目的之外的风险事件。它不单纯是对患方而言的，而是医患双方共同承担的风险。所以医疗风险将是未来临床医学面临的重大课题，是每个医务人员都必须高度重视的一个新的学科领域。根据其性质及发生的规律，医疗风险有如下性质特点：•医疗风险有如下性质特点：•一普遍性•普遍性指医疗风险无处不在，在医疗过程中，每一个微小的医疗行为都可能发生，甚至与患者交流过程中的每一句话，都可能在不经意中演变成较大的医疗风险事件。第二节性质与特点第二节性质与特点•医疗风险有如下性质特点：•二突然性•医疗风险一个重要的特点就是发生的比较突然，事前缺乏应有的准备。在正常医疗活动中，按照常理和医患之间所期望的目标，应该是安全无事的。但是，事情的结果却不是这样，也许会发生诊断的失误，所得出的诊断结论与疾病的本质不符，或者仅仅是接近本质。•医疗风险有如下性质特点：•三多因性•所谓多因性是指一件风险事件发生之后，常常是多种因素，或者是长时间的积累造成的，很难找到其主导性的原因。第二节性质与特点第二节性质与特点•医疗风险的原因是多种多样的，无论什么样的风险均呈现出多样性的发生特点。首先，从医疗角度讲，最简单的医疗活动是患者就诊，医生为患者开药，但服药后可能会发生过敏，严重的可能会发生过敏性休克，可以因为药物的毒性和毒副作用而产生意想不到的后果；又可能因为患者自身的原因而发生不良的反应；同时，又可以因为处理和救治这些不良反应而导致患者过重的经济负担。这些都可以造成一定的风险。第二节性质与特点•在医疗过程中，还有许多侵入性的医疗检查手段，这些医疗检查的实施，必然会对身体造成一定的伤害，并发生一定的并发症和后遗症。第二节性质与特点•例如：某女性患者24岁，因准备与男朋友结婚到医院做婚前检查，医生发现该女性下腹部有类似妊娠纹样的皮肤花纹，遂问道：“你怀过孕吗？”对方答：“没有。”“那怎么会有妊娠纹呢？”对方答：“我以往较胖，是否与现在减肥有关？”医生说：“那不可能。”结果，两个人的对话被站在屏风后面的男朋友听到的，男友因怀疑对象真的曾经怀过孕而提出分手。而女方认为自己是清白的，导致分手的原因是医生造成的，遂将医生告上了法庭。最后经检查确定，这位青年女性确认是清白的，但医生却因为自己问话的方式和主观性的结论而惹上了官司。•医疗风险有如下性质特点：•四进展性•医疗风险还可以表现为不断发展和不断进展性。如医患双方在认识上的不一致，处理方法上的不得当，可以使矛盾激化，由医疗上的意见分歧导致利益冲突或经济上的纠纷。第二节性质与特点•医疗风险有如下性质特点：•五累加性•医疗风险的另一个特点是不断累加性。比如说，患者到医院后对服务态度的不满意，可以直接引起对医务人员的不信任，并由此而产生怀疑，又会因为怀疑与不良的诊疗结果联系在一起。第二节性质与特点•医疗风险有如下性质特点：•六情感性•医疗风险虽然是发生在医疗过程中，但是许多风险并不是医疗行为直接造成的，往往掺杂进很多情感性的因素，甚至多种情感交织在一起，互相影响并不断加深第二节性质与特点•医疗风险有如下性质特点：•七复杂性•医疗风险是多方面的、复杂的，概括起来有如下特点：•1广泛而缺乏规律•医疗风险可以发生在整个医疗工作的全过程之中，医疗的每个环节几乎均可能发生，什么样的患者都可能发生。一般而言，有医疗失误时易导致风险，但是有时候即使没有任何失误，也同样可以发生风险事件，有些事件与患者安全有关，有些则纯属于利益冲突。第二节性质与特点第二节性质与特点•2缺少统一的标准•医疗风险虽然无处不在，但是各种风险事件并没有统一的评判标准，小的风险可以仅为药物的不良反应、无特殊后果的并发症，大的风险事件可以致人身的伤残或死亡。第二节性质与特点•3有可防性但无法避免•从理论上讲，医疗风险有一定的可防性。第三节分类与责任•一分类•医疗风险的分类可以有以下几种方法:•1按风险涉及的利益人群来分可分为以患者家属、单位为一方，除此以外还包括对风险受害者持同情、支持、声援的社会其他人群；以医务人员、医院及医院的领导机构、医学科研人员为另一方。•医疗风险的分类可以有以下几种方法:•2按医疗风险发生的过程和性质来分可以分为显性和隐性两种。•显性风险即医疗事件发生短时间内出现的风险，患方和医方都可以立即感觉到，这种风险包括药物的毒副作用、过敏、手术和其他检查可导致的并发症及意外，如麻醉意外等。显性风险具有损害明显、时间短、发展快等特点。第三节分类与责任第三节分类与责任•隐性风险则与其相反，具有某些隐蔽性，延迟发现性，相对损害较轻等特点。因此，隐性风险不太容易被发现。如药物的毒副作用可能在用药几个月或几年之后才发现造成了某种损害。在这样的情况下，患者虽然承担了不应有的损失，但不一定会给医院增加麻烦。这是因为：一是患者难以发现，即使损害发生，患者也许并不知道其真正的原因，所以只好自己默默承受。二是知道其原因，但由于时间过久，在这个过程中，可能有多次患病、诊疗、用药等过程，难以找到确切的损害证据，也只能不了了之，这种情况也许不会给医院带来什么大的风险。•二责任•判断一个医疗风险事件是否要承担责任的主要依据，一是医务人员在操作过程中有没有程序上的违规也就是有没有违反制度。如果违反了，又出现了不该出现的风险，这当然根据事件的性质和程度要承担相应的责任；二是操作过程中是否做到了心中有数。预先对风险的可能性进行评估，并有多种应对的方案。如果做到了这些就可以不承担责任；三是医疗过程中是否按照常规和经验认真、细心的操作，如果主观上没有失误，这种情况下出现了问题，也不应该承担责任。第三节分类与责任第三节分类与责任•相反，不按程序办事，事前没有履行应该做的工作，凭主观想象，不请示、不报告，听不进别人的意见，一意孤行，操作过程中有麻痹大意的现象，这当然难以得到患者的理解和原谅。第二章医患关系因素•本章要点：•本章主要讨论医患关系的形成和法律属性，对医患关系新特点、新变化的认识理解第一节医患关系的形成与属性•一医患关系的形成•医患关系是以医务人员、医院为一方，以患者、家属及患者所在的单位为另一方，自然形成的自愿结合的一种社会人际关系。当患者发生了疾病，又有了求医的行为发生之后，到医院接受了医务人员的诊疗服务时，患方与医方的医患关系就开始形成。由此可见，医患关系必须是在特定的时间内、特定的环境下形成的人际关系。第一节医患关系的形成与属性•二医患关系的法律属性•在司法实践中，法学界有人将医患关系视为消费法律关系。医学界持这种认识者也有许多人，他们强调用《消费者权益保障法》来处理医患纠纷，来维护患方合法权益。持这种观点的人认为：患者到医院看病就是一种消费，称作健康消费，患者也就想当然的称为消费者。这种观点也是缺乏根据的，最大的失误是把生活消费和经济学意义上的消费混同于法律上的消费。实际上，一般消费者的权利，患者是根本无法享受的，《消费者权益保障法》仅适用于私人物品的消费，不适用于公共物品的消费。无论从哪方面讲，医患之间都无法用一般的消费法律关系看待。其理由如下：第一节医患关系的形成与属性•1患者不等同于一般的消费者，首先消费者到商场或饭店消费是可以根据自己的意愿选择的，可以货比三家，然后做出决定。但是患者却不能，如在某一个区域发生了交通意外，患者当时出血不止，他只有选择离出事地点最近的医院进行应急处理。显然二者并没有平等的权利，这和一般的消费也是有区别的。第一节医患关系的形成与属性•2卫生行政部门反复强调甚至下发文件规定，无论患者是否交纳医疗费，医院都应该全心全意地积极抢救患者，这是医疗工作的性质所决定的，也是医学的特殊性所在。第二节医患关系的新特点•医患关系受多学科的关注，多学科的理论观念几乎都渗透到医患关系中。因此，要研究医患双方的矛盾、利益冲突和纠纷，首先应深刻地理解目前医患关系所出现的新特点、新变化和医患关系所涉及的内容。第二节医患关系的新特点•一受多学科的关注•医患关系虽然仅是医方和患方的关系，但是它却受到多学科的关注和影响，既不能单从医学来看待，也不能从简单的消费、供求来看待。医患关系中涉及医学伦理学、医学社会学、医学心理学、医院管理和行为科学。在法治社会的今天，又涉及很多医学法学方面的理论和知识。随着社会的变化，医患关系具有明显的时代特征，它既是历史的、民族的，又是随着时代的变化而变化的。第二节医患关系的新特点•如果不能用变化的眼光对待医患关系，那就难以理解医患关系中出现的新思潮。如患者对自身利益的保护，对知情权、选择权的重视，那么必然会招来麻烦，甚至法律纠纷。第二节医患关系的新特点•二自愿与人道•医患关系是医患双方自愿形成的关系，所以二者是平等的，患者有权选择医院，选择医生，这纯粹是个人的意愿。医方不能拒绝和拒收患者，虽然医院可以选择属于自己专业内的患者，这是为了使患者取得更好的治疗效果，在治疗过程中，必须贯彻平等自愿的原则。第二节医患关系的新特点•除了自愿以外，医患关系中还渗透着浓厚的人道主义，这是医患关系和其他人际关系所不同之处。医疗服务是一种实践人道主义的职业，医生的医疗行为即代表其个人，更代表所在医院，甚至是国家健康事业的实践