BB在高血压(推广版)

1受体阻滞剂在高血压的应用2内容β受体阻滞剂治疗高血压的作用机制β受体阻滞剂治疗高血压的循证证据关于β受体阻滞剂一线降压药物地位的争论β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用问题3β受体阻滞剂治疗高血压的作用机制4β受体阻滞剂治疗高血压：作用机制（1）交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制交感神经系统激活后通过多种途径升高血压：–增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活RAAS–促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留–使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力–增加心率和增强心肌收缩力作用而导致心排血量增加5β受体阻滞剂治疗高血压：作用机制（2）β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，主要降压机制涉及：–降低心排血量–通过减少肾素分泌而抑制RAAS–改善压力感受器的血压调节功能等β受体阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥全面心血管保护作用6β受体阻滞剂治疗高血压机制GoodmanandGilman.PharmacologicBasisofTherapeutics,第十版，第十章.://中枢效应压力感受器反射颈动脉窦颈胸神经节AngioⅠAngioⅡ窦性心律↓每搏输出量↓心输出量↓末梢神经元全身血管阻力开始提高，然后下降肾脏7β受体阻滞剂治疗高血压的循证证据8β受体阻滞剂治疗高血压：临床经验抗高血压治疗的效益主要来自降低血压本身β受体阻滞剂用于治疗高血压已有40多年的临床经验β受体阻滞剂的降压效果与其他类别降压药物相似临床试验表明，β受体阻滞剂能显著降低高血压患者的病残率和死亡率9常用降压药物平均降压幅度(mmHg)利尿剂β受体阻滞剂CCBACEI*ARB**收缩压8.89.28.88.510.3舒张压4.46.75.94.75.7*血管紧张素转换酶抑制剂；**血管紧张素受体拮抗剂LawMR,etal.BMJ2003,326:1427354项随机、双盲临床试验的荟萃分析显示：10受体阻滞剂有效降压各剂量β受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当LawMR,etal.BMJ2003,326:1427-1431半剂量标准剂量双倍剂量-14-12-10-8-6-4-20利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB收缩压降低幅度-9-8-7-6-5-4-3-2-10ACEIARBCCB舒张压降低幅度利尿剂β受体阻滞剂11瑞典老年高血压试验（STOP）前瞻性、随机双盲临床试验（70~84岁老年高血压患者）1627例患者（SBP180~230或DBP105~120mmHg）–治疗组（812例，选择β受体阻滞剂或利尿剂）–安慰剂组（815例）平均随访25个月主要终点：脑卒中、心肌梗死、其他心血管病死亡DahlöfB,etal.Lancet1991;338:128112STOP：主要终点和死亡率安慰剂组治疗组RR（95%CI）主要终点94(55.5)*58(33.5)0.60(0.43~0.85)心肌梗死28(16.5)25(14.4)0.87(0.49~1.56)脑卒中53(31.3)29(16.8)0.53(0.33~0.86)其他心血管病死亡13(7.7)4(2.3)0.30(0.07~0.97)总死亡率63(35.4)36(20.2)0.57(0.37~0.87)*每1000病人年的事件发生率DahlöfB,etal.Lancet1991;338:128113降压治疗试验协作组第二次的总体分析InstituteforInternationalHealth14不同积极治疗的比较：卒中Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.01.09(1.00,1.18)ACEIvs.利尿剂/β受体阻滞剂0.93(0.86,1.01)CCBvs.利尿剂/β受体阻滞剂1.12(1.01,1.25)ACEIvs.CCB2/01/01/1有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mmHg)15不同积极治疗的比较：冠心病Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.00.96(0.88,1.05)1.01(0.94,1.08)0.98(0.91,1.05)2/01/01/1ACEIvs.利尿剂/β受体阻滞剂CCBvs.利尿剂/β受体阻滞剂ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mmHg)16不同积极治疗的比较：主要心血管事件Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.00.97(0.92,1.03)1.04(0.99,1.08)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1ACEIvs.利尿剂/β受体阻滞剂CCBvs.利尿剂/β受体阻滞剂ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mmHg)17不同积极治疗的比较：心血管死亡Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.01.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1ACEIvs.利尿剂/β受体阻滞剂CCBvs.利尿剂/β受体阻滞剂ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mmHg)18不同积极治疗的比较：全因死亡Lancet2003;362:1527-35RR(95%CI)0.51.02.01.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/01/01/1ACEIvs.利尿剂/β受体阻滞剂CCBvs.利尿剂/β受体阻滞剂ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mmHg)19循证医学资料的结论β受体阻滞剂或利尿剂治疗对心血管病主要终点事件的降低程度与CCB或ACEI相似抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平降低本身大多数国家的高血压指南把β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI、ARB并列为第一线的降压药物20β受体阻滞剂在降压方面的强适应证(JNC7)利尿剂β受体阻滞剂ACE抑制剂ARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防再发中风Hypertension.200342:1206-5221关于β受体阻滞剂一线降压药物地位的争论22关于β受体阻滞剂一线降压药物地位的争论近年来有荟萃分析质疑甚至否定β受体阻滞剂的降压效益英国高血压协会2006年修订其高血压指南，把β受体阻滞剂从原先的一线降压药物降级为第四线药物这些荟萃分析有选择地收集分析资料，结论不很可靠23权威高血压指南的观点2007年欧洲高血压防治指南：–抗高血压治疗的主要获益来自降低血压本身–五大类主要降压药，即噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB和β受体阻滞剂，都适用于抗高血压治疗的开始和维持，可单独使用或与其他药物联合使用中国高血压防治指南（2005年修订版）：–五类主要降压药，即β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药24阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂！25阿替洛尔vs.安慰剂或不治疗阿替洛尔组（n=2625）安慰剂组（n=3767）相对危险（95%CI）总死亡率342(13.0)502(13.3)1.01(0.89~1.15)心血管病死亡率205(7.8)302(8.0)0.99(0.83~1.18)心肌梗死189(7.2)273(7.2)0.99(0.83~1.19)脑卒中209(8.0)310(8.2)0.85(0.72~1.01)CarlbergB,etal.Lancet2004,364:168426英国老年高血压患者试验：主要结果治疗组对照组相对危险95%CIP值脑卒中12.521.40.580.35~0.960.03冠心病死亡13.613.61.000.58~1.71NS非致死心梗5.44.91.110.46~2.68NS心血管病死亡*19.024.30.780.51~1.20NS任何原因死亡32.533.60.970.70~1.42NSCoopeJ,etal.BrMedJ1986;293:1145-1151.n=884（60-79岁），随机非盲，平均随访4.4年阿替洛尔100mgqd±苄氟噻嗪，血压平均降低18/11mmHg27LIFE研究：主要结果主要终点（心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中）–氯沙坦组11%vs阿替洛尔组13%（降13.0%，P=0.021）二级终点–心血管病死亡率降低11.4%（P=0.206）–致死或非致死心肌梗死增高7.3%（P=0.491）–致死或非致死脑卒中降低24.9%（P=0.001）–总死亡率降低10%（P=0.128）DahlöfB,etal.Lancet.2002;359(9311):995-100328其他一些β受体阻滞剂能显著减少心血管事件！29美托洛尔高血压一级预防试验(MAPHY)多中心随机、开放、对照、平行组研究3234例40~64岁男性高血压患者–倍他乐克（美托洛尔）组（平均174mg/d）–利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d或苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP95mmHg随访平均4.16年WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:197630冠脉事件累计事件数1604002060100801201405100风险下降：24%利尿剂(144/1625)美托洛尔(111/1609)最大剂量200mg/天平均剂量174mg/天P=0.0010随访时间（年）WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976MAPHY：致死和非致死性冠脉事件31美托洛尔与利尿剂相比显著降低高血压患者总死亡和心脏猝死风险1、JWikstrand,etal.AmHeartJ,1988,116(1Pt2):338-347.2、OlssonGetal.AmJHypertens.1991Feb;4(2Pt1):151-8.MAPHY研究证实：美托洛尔：最大剂量200mg/天平均剂量174mg/天01020304050累计死亡率607080900246810随访时间（年）利尿剂美托洛尔P=0.028总死亡风险降低22%01020304050累计死亡率0246810随访时间（年）利尿剂P=0.017心脏猝死风险降低22%美托洛尔总死亡：心脏性猝死：32循证医学资料支持以下结论（1）抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低在同等程度降低血压的情况下，β受体阻滞剂减少主要心血管病事件的效益与其他降压药物相同大多数国家的高血压指南把利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB并列为第一线的降压药物33循证医学资料支持以下结论（2）受体阻滞剂是一大类药物，其中各种药物的疗效或循证医学证据、在不同患者人群中的治疗效益不尽相同阿替洛尔虽能降低血压，但缺乏心血管保护作用β受体阻滞剂用于老年单纯期高血压患者的临床效果可能不如其他类别降压药物，可能因为：–老年患者的血浆肾素活性偏低,β受体敏感性下降–有关试验中采用的都是阿替洛尔一些新的研究显示了β受体阻滞剂在降低血压和减少心血管事件方面的重要性34β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用问题35β受体阻滞剂临床应用适应证和选择(1)β受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用（Ⅰ类，A级）无并发症的高血压患者，应按照个体化原则选择降压药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑β受体阻滞剂。（Ⅰ类，C级）36β受体阻滞剂临床应用适应证和选择(2)对