杨勇：呼吸专业临床药师实践内容及案例分析

呼吸专业临床药学实践内容及案例分析杨勇四川省人民医院药剂科临床药学室02887393405；email：[e-mail]主要内容1、CDTM药学服务模式在呼吸专业的运用案例（1～4）2、工作流程和相关记录3、临床药学氛围建设4、实践体会1、CDTM药学服务模式CDTM（CollaborativeDrugTherapyManagement）MTM（MedicationTherapyManagement）pharmaceuticaldiagnosisCognitiveservice实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师案例12009年8月8日星期六呼吸科电话咨询案例妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为不能用。分析：惠非宁的成分：马来酸氯苯那敏;氢溴酸右美沙芬;盐酸伪麻黄碱。马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用氢溴酸右美沙芬：妊娠3个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用；服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用。盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用临床药师建议依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主，其中任何一成分是禁忌，那复方成分将定位禁忌。临床药师建议：不用惠非宁可选用蛇胆陈皮液药品说明书？实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择案例2患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于2009年5月29日入院。入院诊断：1、发热、胸腔积液原因待查？2、急性上呼吸道感染案例2入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转。病例讨论：抗TB方案？案例2：硫酸链霉素针0.75gimqd异烟肼片0.3gpoqd盐酸乙胺丁醇片0.75gpoqd左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5gpoqd保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）+注射用硫普罗宁6月3日开始案例2：患者肝功能监测：5月30日：AST48u/L,ALT70u/L6月03日：AST32u/L,ALT48u/L6月07日：AST56u/L,ALT60u/L6月10日：AST59u/L,ALT75u/L6月17日：AST83u/L,ALT103u/L6月22日：AST105u/L,ALT123u/L6月26日：AST75u/L,ALT83u/L6月29日：AST28u/L,ALT33u/L6月30日：出院抗TB后肝功能情况02040608010012014012345678ASTALT6月3日6月22日6月29日出院实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师案例3患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难1周”于2009年3月8日入院。入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高血压病3级极高危；4.冠状动脉粥样硬化心脏病案例33月3～7日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染（铁路系统一家医院）3月8日～11日：美罗培南，莫西沙星，替考拉宁3月11日：患者病情明显好转，全科讨论临床药师建议03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为HLAR，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感肾功能监测2009-3-08：Cr302.3umol/L2009-03-10：Cr268.4umol/L2009-03-11：Cr205.3ummol/L2009-03-12：Cr190.9ummol/L2009-03-15：Cr147.6ummol/L2009-03-17：Cr138.2ummol/L2009-03-20：Cr119.9ummol/L2009-03-23：Cr132.4ummol/L2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）案例4患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III---IV级。用药情况7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月02日：鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南8月11日：透析治疗8月13日患者死亡备用资料用药后患者白细胞变化情况7.5913.8617.349.055.627.848.624.910246810121416182012345678白细胞7月13日8月5日7月28日中性率变化情况0.710.9270.9330.9340.8020.9290.9450.8500.10.20.30.40.50.60.70.80.9112345678中性率尿素氮变化情况8.4211.277.515.2718.2324.3227.9826.3313.214.505101520253012345678910尿素氮8月9日血清肌酐变化情况122.9888782.2168.3172.9198.5222.3167.6267.405010015020025030012345678910肌酐7月13日7月30日8月9日8月13日肌酐清除率变化情况37.852.853.456.5627.626.923.420.927.717.4010203040506012345678910CL7月30日8月9日估算肌酐清除率EstimationofcreatinineclearancefromSCrlevelHumanbeingscreatinineclearance(mL/min)SCr(mg/dL)SCr(μmol/L)Male(20-100)FemaleChildren(1-20)SCrweightage72140）（SCrweightage.）（140231SCrweightage85140）（SCrweightage.）（1400417070480.weightSCrheight.）（7.0705.42）（weightSCrheightALT变化情况38262239116100600204060801001201401234567ALT7月30日8月10日血清肌酐变化情况122.9888782.2168.3172.9198.5222.3167.6267.405010015020025030012345678910肌酐7月13日正常菌群：头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月2日鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南8月13日患者死亡透析治疗医师观点1、药敏支持2、临床有效忽略：药物治疗作用之外效应；药物相互作用临床药师呼吸专业糖肽类药物使用监测表姓名床号性别年龄体重身高细菌学检查结果：心功能评估：选择药物：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁用药监测时间SCrCLBUNBPSaO2推荐剂量剂量频次尿量合并用药药师建议：治疗评价：实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师2、工作流程及相关记录（1）工作流程以支气管哮喘合并肺部感染患者为例第一步：了解患者过去用药情况掌握药物食物过敏史（自己问或和医生一起）第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用气雾剂和准纳器第三步：药学查房，了解患者支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物使用情况第四步：适时向临床医师提出调整意见（适时的度，全科讨论）第五步：患者出院用药教育（减量、停药、评价、门诊随访时间）工作记录分三个层次：查房记录本—临床药师病房工作记录—药历（平时工作量）（提供合理用药建议）（复杂病例，教学）药物咨询日志日期姓名性别年龄职业初诊复诊咨询内容解决办法备注四川省医学科学院·四川省人民医院药师咨询单姓名性别年龄初诊/复诊咨询内容：药师建议：咨询药师签名：年月日注明：药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请咨询相关专业临床医师。3、临床药学氛围建设学员参加每周1次的专题讨论和答疑学员参加每周1次的专题讨论和答疑临床药师参加社区药物咨询活动临床药师参加社区药物咨询活动临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择临床药师为住院医师讲肠外营养知识临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应药物咨询门诊——填写药师咨询单临床药师参加药物咨询门诊4、体会1、良好的沟通和一颗体谅的心（药物咨询案例5：支气管扩张、高血压）2、地位与责任(不要太在意地位，要敢于承担责任）3、工作技巧（1）尽量从专业的角度去开工作（2）以病人为中心我们的工作才刚刚开始！联系电话：[phone]；Email：[e-mail]临床药师论坛：yyxpowerThankyou!