杨莉-美国医院的个体化给药方案设计及案例分析

美国医院的个体化给药——给药方案设计及案例分析北京天坛医院药剂科杨莉[e-mail]2013.10医学发展史内容提要美国个体化医学现状美国个体化给药实践结合医院现状，发展个体化给药3PersonalizedmedicineAnexcitingandpowerfulfield,offeringnewtoolsforprovidingbettercaretopatients.howtoactuallygetittopatients——howtoconvincedoctorstoadoptitintheirpractice.4TheU.S.A.PersonalizedMedicineCoalitiontheCenterforPersonalizedHealthcare5Offerlectures,courses,orconferencesongenomicsandtopicsinpersonalizedmedicinestophysiciansIntegratepharmacogenomicalertsintotheirelectronicmedicalrecordsIntroducepersonalizedmedicinetostudentswhoarestillinmedicalschool个体化给药临床实验室TDMPGx个体化调剂个体化调剂剂型多规格多All trengths:Lactose, starch, and magnesium stearate1 mg:D&C Red No. 6 Barium Lake2 mg:FD&C Blue No. 2 Aluminum Lake and FD&C Red No. 40 Aluminum Lake2‐1/2 mg:D&C Yellow No. 10 Aluminum Lake and FD&C Blue No. 1 Aluminum Lake3 mg:FD&C Yellow No. 6 Aluminum Lake, FD&C Blue No. 2 Aluminum Lake, and FD&C Red No. 40 Aluminum Lake4 mg:FD&C Blue No. 1 Aluminum Lake5 mg:FD&C Yellow No. 6 Aluminum Lake6 mg:FD&C Yellow No. 6 Aluminum Lake and FD&C Blue No. 1 Aluminum Lake7‐1/2 mg:D&C Yellow No. 10 Aluminum Lake and FD&C Yellow No. 6 Aluminum Lake10 mg:Dye‐freeCOUMADINtabletsfororalusealsocontain:华法林10个体化调剂设施自动切药器治疗药物监测治疗委员会确定监测品种每年对监测药物进行评估：安全性与有效性治疗委员会向医务人员推荐11常规监测品种：高危药品氨基糖苷类抗菌药物万古霉素地高辛抗凝药茶碱/氨茶碱监测时机实验室异常数值药师判断疗效不足医师需要12TDM141516患者，男性，78岁，身高6英尺0.83英寸，体重65kg，Scr2.36mg/dL，计算万古霉素初始剂量IBW=50+2.3×12.83=79.51kgCrCl=（140-78）×65/（72×2.36）=23.72mL/min初始剂量370mg/24h17Inpatientswithmarkedrenalimpairment,itmaybemoreconvenienttogivemaintenancedosesof250to1,000mgonceeveryseveraldaysratherthanadministeringthedrugonadailybasis.Inanuria,adoseof1,000mgevery7to10dayshasbeenrecommended.Ke=ln(13.56/11.67)/24T=1/Ke×1.1+1.5=177.38h=7.4d18氨基糖苷类个体化妥布霉素血药浓度测定软件计算，根据临床调整给药方案19患者，男性，78岁，身高6英尺0.83英寸，体重65kg，Scr2.36mg/dL妥布霉素血药浓度Cmax5~10mg/L，期望Cmax8mg/LCmin0.5~2mg/L，期望Cmin1.5mg/L若160mg，Q24h,Cmax10.7mg/LCmin1.4mg/L若160mg，Q36h,Cmax9.8mg/LCmin0.5mg/L20妥布霉素初始剂量妥布霉素调整剂量C18.8mg/L,2hC26.5mg/L,4h剂量120mg，给药间隔12hCmax9.1mg/LCmin1.6mg/L21达肝素2223达肝素24达肝素药物基因组学的临床应用检测手段保险医务人员应用意愿25药师在药物基因组学中的作用1.开发研究方法和项目；2.确立基因组学检测在临床诊断中的价值；3.推进临床实践的应用。PGx常检测项目氯吡格雷卡马西平、苯妥英钠华法林……27华法林口服抗凝药人工瓣膜置换静脉血栓(肺栓塞)房颤……新增患者/年美国200万美国AEI-BROOKINGS法规研究联合中心2006年报告2007年8月16日，美国FDA宣布批准warfarin说明书的修改：CYP2C9和VKORC1基因变异导致35～50%的患者对华法林反应存在个体差异，需要更低的起始剂量。华法林剂量调整国际华法林药物基因组学联合会（n=5700,n亚裔=1229)UKPMCFundersGroup,NEnglJMed.2009February19;360(8):753–764.华法林INR检测结果获取时间对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，2d后根据INR调整剂量；老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低HolbrookA,SchulmanS,WittDM,etal.Evidence-basedmanagementofanticoagulanttherapy:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest,2012,141(2Suppl):e152S-184S？32面对现实，勇于实践没有TDM，没有PGx？从CrCl着手氨基糖苷类万古霉素抗凝药33THANKS34