医学营养学课件--第六节-糖尿病的营养治疗

第六节代谢性、营养性疾病与营养王翠丽代谢性、营养性疾病与营养•代谢性疾病–糖尿病：•高糖食品–高脂血症：•高脂肪饮食–肥胖症：•高能量饮食–痛风：•高嘌呤饮食•营养性疾病–蛋白质－热能营养不良•蛋白质、热能摄入不足•伴无机盐或维生素缺乏第六节糖尿病的营养治疗(diabetesmellitus)•教学内容–概述–诊断标准–分型、分期–流行病学特点–临床表现–营养治疗•教学目标–掌握糖尿病的营养治疗–掌握糖尿病膳食计算–熟悉糖尿病定义、临床表现–了解糖尿病诊断标准、分型、并发症一、概述（定义）•糖尿病（diabetesmellitus，DM）中医称为消渴症，目前尚不能根治，需积极预防和控制，营养与膳食因素对预防、控制DM极为重要病因与发病机制糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用而导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，是一种胰岛素相对或者绝对不足，胰高血糖素不适当地分泌过多造成的双激素病。病理生理患者常有糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，严重时发生水、盐、酸碱代谢的全面紊乱。临床表现临床上可出现因高血糖和糖尿所致的三多一少：多饮、多食、多尿、体重减轻（消瘦）并发症：心脑肾血管病变与神经病变二、DM诊断标准[美国糖尿病协会（ADA）1997年公布]检查项目结果[mg/dl(mmol/L)]空腹血糖餐后2h血糖服糖后2h血糖＜110（6.11）＜140（7.78）正常＜140（7.78）正常110～125140～199血糖升高糖耐量试验（OGTT）140～199糖耐量损害（IGT）≥126（7.00）≥200（11.11）糖尿病≥200（11.11）糖尿病•Ⅰ型糖尿病（旧称胰岛素依赖型糖尿病,IDDM）：胰岛β-细胞破坏致胰岛素缺乏。•Ⅱ型糖尿病（旧称胰岛素非依赖型糖尿病,NIDDM)–胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对性缺乏–胰岛素分泌受损为主伴胰岛素抵抗1型、2型糖尿病对比流行病学特点•患病率不断增长–Ⅰ型、II型糖尿病患病率均上升–糖尿病患者以II型为主–血糖升高者大量存在–发病年龄的年轻化–糖尿病发病率最高的国家与地区是从穷到富的发展中国家与地区•患病率急剧增加的原因•患病率急剧增加的原因–遗传因素–社会经济的发展–老龄化–诊断率提高–不健康生活模式急性并发症•糖尿病合并感染–呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、下肢坏疽、其它感染•糖尿病酮症酸中毒•高渗性非酮症糖尿病昏迷•乳酸性酸中毒慢性并发症•大血管并发症–脑血管病变–心血管病变–下肢血管病变•微血管并发症–肾脏病变–眼底病变•神经并发症–感觉神经–运动神经–自主神经糖尿病足：间歇性跛行，下肢静息痛，坏疽冠心病，心肌损害脑血管硬化血栓肾小球硬化：糖尿病肾病眼底血管瘤，渗出，出血：视物模糊失明疼痛麻木运动障碍，肌萎缩生命体征，尿失禁尿潴留、腹泻、便秘(一)综合调控原则饮食治疗运动治疗教育与心理治疗胰岛素治疗病情监测口服降糖药疗效差疗效差药物治疗治疗“五套马车”综合治疗方案血糖，尿常规，血脂和血液粘度，肝肾功能，眼底，心电图、脑CT营养(饮食)治疗食物摄入体力活动药物治疗发挥最大作用接近或达到血糖正常水平保护胰岛β-细胞↑对胰岛素敏感性维持或达到理想体重接近或达到血脂正常水平血糖-胰岛素水平为良好循环状态防治急慢性并发症如血糖过低/过高高脂血症心血管眼部神经系统疾病等保持身心健康从事正常工作↑生活质量全面↑体内营养水平↑抵抗力（一）营养治疗目标（二）历史上饮食调控原则的改变•20世纪30一40年代：低能量、低糖类、高脂肪•目前：在合理控制能量基础上的适当提高糖类和膳食纤维、降低脂肪进量的原则。•变化趋势：•Fat摄入比例↓，CHO比例↑，Pro比例变动不大•20世纪30一40年代：低能量、低糖类、高脂肪•能量约为1200一1400kcal／d•糖类约为60一100g，仅占总能量比值的20~30％•脂肪约为100g，占总能量比值的60％以上•每日主食量甚至低于50g。•20世纪50年代：略有改变•能量放宽至6270kJ(1500kcal)／d甚至更高些，•糖类约150一200g／d，占总能量比值的40％左右。•60年代由于心血管并发症成为糖尿病人死亡的主要原因之一，遂提出了增加糖类与膳食纤维，降低脂肪进量的主张，而且得到临床观察的支持。节氮，抗生酮作用（三）合理调控能量和营养素•1、能量–能量供给量：–总热卡数＝理想体重（kg）×按需热卡数[kcal/(kg.d)]–理想体重计算公式：以能维持正常(或理想)体重或略低于正常(或理想)体重为宜•理想体重(kg)＝身高(cm)－105•或理想体重(kg)＝[身高(cm)－100]×90%•肥胖度：正常(±10％),肥胖(＞20％),消瘦(＜20％)•体质指数(BMl)：18.5~25者为正常；≥25者为超重；•≥27者为肥胖；＜18.5为消瘦–按需热卡数•性别：男＞女•年龄：年幼者每公斤体重所需能量＞年长者•劳动强度：大者＞小者•体型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。•每日摄入总热能在1200-2600kcal，大约占同类人群的80%4岁以下：50kcal4～10岁：40～45kcal10～15岁：35～40kcal表糖尿病患者（成年）每日热能供给量[kJ(kcal)/(kg·d)]体型卧床轻体力中等体力重体力消瘦125（30）146(35)167(40)16740正常105-125(25-30)125-146(30-35)146-167(35-40)16740肥胖105（25）125(30)146(35)16740注：正常体重(kg)=身高-105(cm)高(低)于标准体重的20%为肥胖(消瘦)–能量：三大营养素供能比•碳水化合物50％－60％、脂肪20％－30％，蛋白质12％－15％。•同时注意维生素和微量元素的补充。体重是检验总热能摄入量是否合理控制的简便有效指标每周称一次体重根据体重调整食物摄入量和运动量肥胖者逐渐↓热能，↑运动量消瘦者适当↑热能实际体重略低于或达到理想体重2、碳水化合物•功能–供能，最经济、最主要来源–节氮–抗生酮研究表明，适当增加碳水化物进量，增强胰岛素敏感性，改善葡萄糖耐量碳水化合物•数量：未做严格控制•供能占50～60%，糖尿病人一般在250-350g/d(相当于主食300-400g），肥胖者150-200g(主食200-250g)•质量和种类：严格要求•糖类的消化吸收率：糖类的类型、结构（支链、直链淀粉）、成分（如蛋白质、膳食纤维）、制作方法（如生熟、大小）等均可影响糖类的消化吸收率，以致餐后血糖的升高值也会不同。•血糖指数*（glycemicindex，GI）•1984年，Jenkins首次提出GI•血糖指数*（glycemicindex，GI）GI指分别摄入某种食物与等量葡萄糖2h后血葡萄糖曲线下面积之比GI值低该食物升高血糖慢优先选用1、选用GI值低的谷类（粗杂粮）70～80％•首选：玉米、荞麦、燕麦、莜麦（青稞）、红薯、全麦面包、混合面等•次选：米、面（精米精面）2、食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆类蔬菜时（马铃薯10～20％、山药藕等）要替代部分主食•魔芋、蒸芋头、山药、土豆GI低于白薯，豆类包括大豆及豆腐、豆腐干等制品、绿豆；奶类如鲜奶、脱脂奶、奶粉；水果如桃、梨、苹果、杏、樱桃、柑桔、李子等均属较低GI食物。3、限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖、蜂蜜、糖浆等）•一定要食用甜食时，可用甜叶菊苷、阿斯巴糖等代替•质量和种类：严格要求粉条90％•蔬菜类可多选用：–深绿叶蔬菜、茎叶菜：菠菜、油菜、芹菜，瓜果类如冬瓜、黄瓜、西红柿等仅含糖1～3％。•菌藻类可多用:–海带、紫菜、鲜蘑、香菇、木耳等含糖3％•新鲜水果6～20％–西瓜6％，香蕉20％，桔、桃、梨、苹果10％–GI低，单糖、膳食纤维水分稀释，含抗氧化无机盐和维生素，加餐食品用，计算营养值。–主要含无机盐/微量元素、维生素和膳食纤维3、膳食纤维膳食纤维水溶性纤维非水溶性纤维水果（10％，果胶）、海带紫菜（藻胶）、豆中的胍胶、魔芋糖粉纤维素、半纤维素、木质素，主要在谷（10％）、豆种子外皮、蔬菜茎、叶、果实中都含控制血糖上升幅度，改善糖耐量，降低血脂。促进肠蠕动，减少吸收，间接降糖、减肥20～60％•增加水溶性膳食纤维的摄入–35g/d（正常量），包括水溶性和非水溶性纤维–供给方式以进食天然食物为佳，并与富含糖类食物同时进食。•富含膳食纤维食物如燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、海带、魔芋糖粉和新鲜蔬菜可适当多用。•若补充纯纤维制品，如用纯麦麸、豆皮等注意卫生、避免杂物和有害霉菌的污染，不能长期大量应用，口感差，影响无机盐和维生素的吸收利用。•若补充果胶、胍胶制品需注意粘滞度。•防止低血糖4、蛋白质•蛋白质分解代谢旺盛，糖异生增强，应增加，但过多易增加肾脏负担。所以给–正常量1g/kg.d,50~70g/d,优质蛋白占1/3.–总能量的12～15％–合并感染、营养不良、哺乳、妊娠，无肝肾功能障碍，增加20％–合并肾功能障碍，按肾功能水平给予–食物来源：•谷类含8～10％的蛋白,20~30g/200~300g/d,其余由乳、蛋、肉、豆等补充。预防糖尿病肾病•畜、禽、水产、内脏等肉类10～20%–多用瘦精肉，少用肥肉•蛋13%–限量选用，合并高脂血症者少用•乳及乳制品3%–补钙，且富含无机盐和维生素，在限量范围内尽量选用•大豆(30%)及豆制品(12~15%)–不饱和脂肪酸多，且不含胆固醇，可代替部分精肉预防心脑血管疾病、高血脂等并发症5、控制脂肪、胆固醇摄入•糖尿病脂肪代谢紊乱、高血脂，诱发脂肪肝、血管病变、高血压。•占总能量的20～30％。1g/kg.d,40~60g/d,烹饪油＜25g.–严格控制S＜总能量的10％，或低于脂肪总量的1/3，适当摄入不饱和脂肪酸：深海鱼油、植物油、坚果油–P/S为1.5~2.5:1,或M/P/S为1:1:1–胆固醇＜300mg/d,避免食用动物脏腑、脑及鱼籽、蛋黄•动物脂肪：肉•烹调油100％–限量，尽量用植物油•硬果类50％–花生仁、核桃仁，100g供能600kcal，肥胖型少用；因含较多精氨酸、亮氨酸，可促进胰岛素分泌，非肥胖型可选用，计算能量。•在一日食谱中安排有适量的瘦肉、鱼或鸡，豆制品等不同品种的蛋白质食物，并以植物油为烹制油，其M/P/S的比值基本能符合要求。饱和脂肪酸S不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸M多不饱和脂肪酸P动物脂肪、猪油、牛油、奶椰子油、棕榈油橄榄油、花生油、各种坚果油植物油：豆油、玉米油、深海鱼油表脂肪的分类6、提供丰富的维生素•代谢旺盛，辅酶，摄入受限，B族、C族、A族维生素易缺乏。–B1/B12/B2/B6，多吃粗粮及绿叶蔬菜，必要时可用维生素制剂。防治糖尿病神经病变。–维生素C预防微血管并发症。–维生素A转化受阻。7、提供丰富无机盐•铬（Cr）、钙、磷、镁、钠•铬：GTF（糖耐量因子）的组成部分，胰岛素的辅助因子，促进蛋白质合成，激活胰岛素。随年龄增长体内含量减少(II型DM)–高铬酵母、牛肉、蘑菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄•锌：辅酶。参与胰岛素合成、与其活性有关。——下肢坏疽•钙磷：特异性骨病（I型DM）•镁：胰岛素抵抗，降低碳水化物耐受性，加速动脉粥样硬化，影响血脂血压。——防止视网膜病变、缺血性心脏病•钠：限钠。8、其他•酒精–产热，7kcal/g，100g白葡萄酒（11度）6kcal.100g北京特制啤酒（6度）35kcal,5度30kcal–不能转化为糖，转化为脂肪–血糖控制好，可饮少量低度酒，如啤酒葡萄酒2等份1～2次/周,计算能量–空腹，因抑制肝糖元释放入血，引发低血糖–合并肥胖、高血压、高血脂、冠心病者，戒酒。1等份：蒸馏酒40ml，啤酒340ml，产热180kcal•甜味剂–热量型（营养型）：醇糖类（山梨醇、木糖醇）、果糖（蜂蜜、水果中,2kcal/g）–无热型（非营养型）：甜叶菊苷、阿斯巴糖、糖精优点：血糖上升慢缺点：甜度低，口感差腹泻，应用受限甜度高于数百倍，热量低，广泛使用致癌食物多样化DM常用食物分为①谷薯类（包括含淀粉多的豆类）②蔬菜③水果④瘦肉（