中医诊断学--第五章脉诊

2020/2/11中医诊断学第五章脉诊脉诊又称切诊，是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或疾病,辨别病证的一种诊察方法。2020/2/11中医诊断学谈到中医，人们自然会联想到老中医神态安详地迷起眼睛，将三根手指搭在病人的手腕部位，停留片刻后，便告诉病人你患了什么病，应该如何进行治疗等等。病人听后，如果说得准确，便会连连称奇，信服有加。如果说得不准，便会认为医生的医疗水平差。脉诊成了某些病人衡量中医医生水平的一架天平。2020/2/11中医诊断学在临床上常遇到这样的病人，来就诊后只看着医生，把手伸过来不说话，似乎是在考验医生号脉准不准。当你说对了其症后，他们会喜形于色地开口大叫：“你太神啦！……”。而当你根据其脉象判断不准时，他们会背后说，诊断得根本不准，水平不高。脉诊真的有那么神奇吗？2020/2/11中医诊断学脉诊，其实是中医诊断中的一种最常见的手段，是望闻问切中的“切”诊。通过这种诊断，我们可以了解人体内部脏腑中的气血运行情况。它是通过脉搏的运动来判断人体内脏的情况，根据脉搏的速度、频率、力量、血管的形态等来判断人体的基本情况。2020/2/11中医诊断学对中医认识似是而非的人，脉诊似乎是他们最信任和叹服的。许多的医生也很在乎病人的这种心态，往往先不询问患者病情，不做任何体查而单凭脉诊而进行谴方用药。更令人不解的是，有许多的病人也故意不说出自己的病情，借此来“考验”医生能不能通过脉象看准自己的病情，真是荒唐又可怕！想想还是东坡先生明鉴：“吾求愈病而已，岂以困医为事哉？”对于这些陋习，古代的先贤早已深刻批判过。2020/2/11中医诊断学明代著名医学家李时珍认为：脉诊只是望问闻切四诊中的最后一诊，无非是一种诊断中比较巧妙的方法罢了，作为一个好医生如果想全面掌握患者的情况，必须要四诊合参，不能单凭这一项。2020/2/11中医诊断学随着时代生活的日新月异，人们的医疗条件逐渐改善，对于脉诊的看法更需要客观、辨证地对待。从目前的临床情况来看，现代生活状态中的中医脉诊比起古人来说，更难反映人体的真实客观情况。我们知道，一般凡是来门诊看中医的病人，有很大一部分是慢性病和疑难病患者。而这些病人中，有一大部分的患者是长年服药的，尤其是一些心脑血管病、高血压、糖尿病等患者，他们所服的很多药物会对人体的血液循环起到一定的干扰作用，这当然会直接影响到脉象的形态。2020/2/11中医诊断学如长期服用活血化瘀或扩张血管的药物等都可以明显影响心脏搏动的速度、力量。这样的话，便不能真正反映出人体中的各个脏腑的气血运行情况。因此，即便是一个高明的医生，也不可能在这种情况下通过患者的脉象充分了解到其体内的真实情况。对待脉诊，我们尚需要用一个公正客观的态度，既要肯定其诊断价值，也不应该盲目迷信。2020/2/11中医诊断学【目的要求】1.掌握脉诊的临床意义。2.熟悉脉象形成的原理。3.熟悉诊脉的部位与三种不同的诊脉方法。4.掌握寸口诊法，寸口诊脉的分部与所主脏腑。5.掌握诊脉的方法。6.掌握正常脉象及其生理变异。7.掌握常见病脉的脉象及其主病。8.了解真藏脉与各种怪脉。2020/2/11中医诊断学9.了解诊脉之要点与如何进行脉象的鉴别。10.熟悉诊妇女与小儿脉。11.熟悉相兼脉象主病。12.熟悉脉证宜忌及脉症从舍。13.了解按诊的方法。14.熟悉按诊的作用与按诊的内容。【学习时数】7学时2020/2/11中医诊断学【重点与疑难点】(一)重点：1.诊脉在诊断上的作用。2.寸口诊脉的理论依据、分部与所主脏腑。3.正常脉象的胃神根及其变化的原因。4.二十八种病脉的脉象与主病。5.相兼脉象的临床意义。6.脉症的顺逆及从舍。7.按诊的主要内容。2020/2/11中医诊断学(二)疑难点1.遍诊法与三部诊法有无临床价值？2.寸口六部所主脏腑的依据是什么？3.正常脉象之有胃气、有神、有根的特点。4.外界因素、内在因素对正常脉象的影响。5.一脉主数病，在出现相兼脉时应如何判断？6.理解按诊中，虚里动高的原因并非仅为宗气外泄。2020/2/11中医诊断学第一节脉诊概述一、脉诊原理（一）心、脉是形成脉象的主要脏器：心脏搏动—脉象形成的动力脉管舒缩—脉搏形成的重要因素心阴心阳—维持正常脉搏的基本条件2020/2/11中医诊断学（二）气血是形成脉象的物质基础。气血充盈于脉道，以及气血的盛衰直接影响着脉象。（三）其他脏腑与脉象形成的关系。肺主气，司呼吸，朝百脉；脾胃为气血生化之源，脾统血；肝藏血，贮血，调节血液，调畅气机；肾藏精，为元气之根，这些因素均与脉象的形成间接有关a:心主血脉——心与脉通，搏动行血肺朝百脉——宣发百脉，助心行血脾生血统血——营气养血，摄血于脉中肝藏血调血——供调血量肾藏精化血——精为化血之本，合营以生血2020/2/11中医诊断学二、诊脉部位（一）三部九候诊法天（两颞动脉）—候头额、颞部上（头）人（耳前动脉）—候目、耳地（两颊动脉）—候口、齿天（手太阴肺经动脉处）—候肺气中（手）人（手少阴心经动脉处）—候心气地（手阳明大肠经动脉处）—候胸中之气天（足厥阴肝经动脉）——候肝气下（足）人（足太阴脾经动脉）——候脾、胃之气地（足少阴肾经动脉）——候肾气2020/2/11中医诊断学•2020/2/11中医诊断学（二）人迎寸口诊法即通过诊人迎（颈总动脉）、寸口两部脉象并互相参照，进行分析的一种诊法，较之遍诊法简单。（三）仲景三部诊诊寸口脉——候脏腑多运用于寸口无脉诊趺阳脉——候胃气或危重病人。诊太蹊脉——候肾气2020/2/11中医诊断学疑难点遍诊法与三部诊法有无临床价值？〈分析〉作为古老的诊法，二者在临床上的运用虽远远不及寸口诊法普遍，但仍有其应用价值：如在寸口脉象微弱时，可通过趺阳脉搏动的有力与否来判断病人胃气尚存与否。2020/2/11中医诊断学（四）寸口诊法[含义]：寸口——手腕部桡骨茎突内侧的一段动脉（桡动脉），又称气口或脉口。寸口诊法——指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理病理状况的一种诊察方法。2020/2/11中医诊断学1．寸口部位：通常是腕后高骨内侧为关，其前为寸，其后为尺。寸（浮、中、沉）关（浮、中、沉）三部九候尺（浮、中、沉）此与遍诊法的三部九候同名实异2020/2/11中医诊断学•2020/2/11中医诊断学2．寸口脉诊病的原理：（1）寸口部位为脉之大会（2）寸口部位脉气最明显（3）可反映宗气的盛衰（4）寸口处部位固定且脉诊方便2020/2/11中医诊断学3．寸口分候脏腑寸——心左手关——肝尺—肾（阴）寸——肺右手关——脾尺—肾（阳）2020/2/11中医诊断学疑难点寸口六部所主脏腑的依据是什么？〈分析〉独取寸口的道理:一.是由于寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，手太阴肺经起于中焦，所以，在寸口可以观察胃气的强弱；二.是脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象。2020/2/11中医诊断学三、诊脉方法（一）时间以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳。（二）体位正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕仰掌。2020/2/11中医诊断学（三）指法：1、取脉：选指目——指端敏感处平贴脉脊指力垂直脉心2020/2/11中医诊断学2、定位(定关布指、三指定（1）标准定位——同身寸法。(2)简便定位——高骨定关法掌后高骨定关前后等距布指2020/2/11中医诊断学1.首先將中指置於關部2020/2/11中医诊断学2.食指置於寸部，無名指置於尺部2020/2/11中医诊断学3.三指指尖保持水平2020/2/11中医诊断学4.手指做弓形彎曲，以指腹觸脈2020/2/11中医诊断学2020/2/11中医诊断学2020/2/11中医诊断学3、运指(1)举按寻——手指的浅深运指定义：轻力上举谓之举，举至皮肤谓之浮取重力下按谓之按，按至筋骨谓之沉取微举微按委曲求之，谓之寻2020/2/11中医诊断学(2)上下循定义：手指的上下运指作用：体会脉形的长短，体会脉位的上下。(3)单总按定义：三指的整体与分部运指作用：总按——体察寸口总体特征和三步整体关系；单诊——体察三部局部特点。2020/2/11中医诊断学诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺，且易哭闹，不合作。2020/2/11中医诊断学（四）平息指诊脉时呼吸平静、调匀，以便以息计数；一指利于医生思想集中，专注指下，评辨脉象。（五）五十动诊脉时间不少于50次，脉跳时间，两手以3分钟左右为宜。2020/2/11中医诊断学四、脉象要素：（位、数、形、势）1、脉位——脉搏跳动显现部位的深浅，如浮/沉。2、至数——脉搏的频率，如迟/数。3、脉长——脉动应指轴向范围的长短，如长/短。4、脉宽——脉动应指径向范围的大小（粗细），如洪/细。2020/2/11中医诊断学5、流利度——脉搏来势的流利程度，如滑/涩。6、紧张度——脉管的劲急或弛缓程度，如弦、紧/缓。7、脉力——脉搏的强弱，脉搏应指的力量，如虚/实。8、均匀度——①指脉动节律是否均匀。②指脉力是否均匀。2020/2/11中医诊断学第二节正常脉象一、正常脉象（平脉）的特点：（一）有胃：指脉象从容和缓流利，具体表现为：1、脉位居中，不浮不沉……（位）2、脉率调匀，不快不慢……（数）3、脉道适中，不大不小……（形）4、脉力充盈，不强不弱……（势）5、脉势和缓，从容流利。2020/2/11中医诊断学（二）有神指脉象有力柔和，节律整齐（势）。（三）有根指尺脉有力，沉取不绝，反映肾气之充足。尺脉候肾，一是尺脉有力，一是沉取不绝。2020/2/11中医诊断学(二)疑难点正常脉象之有胃气、有神、有根的特点。〈分析〉有胃气表现在：从容和缓流利。脉位居中，不浮不沉；脉率调匀，不快不慢；脉力充盛，不强不弱；脉道适中，不大不小；脉势和缓，从容、流利。有神表现在：应指有力柔和；节律整齐有根则表现在：尺脉有力，沉取不绝。2020/2/11中医诊断学二、脉象的生理变异1、季节：春弦、夏洪（钩）、秋浮（毛）、冬沉（石）。2、情绪：激动时其脉必快（数），抑郁时其脉沉缓或迟……。3、年龄：儿童脉小数；青年脉平滑；老人多弦硬……。4、斜飞脉：寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背。5、反关脉：脉象出现于寸口背侧。2020/2/11中医诊断学第三节常见脉象及临床意义脉象种类繁多，为便于掌握，历来都曾把它进行分类。《内经》、《伤寒论》分阴阳两类。《诊家枢要》以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉统领诸脉。徐灵胎《回溪脉学》以浮沉、迟数、虚实为纲领，较为实用。而本教材则根据位、数、形、势四个方面和八个要素的变化和相兼，归类为八。2020/2/11中医诊断学现代常以浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉为六纲脉，然后再把其他脉象分属于六大类。2020/2/11中医诊断学1、浮脉类：（浮脉与洪脉、濡脉、散脉、芤脉、革脉以脉位表浅而相类，故均列入浮脉类）。2、沉脉类：（沉脉与伏脉、牢脉、弱脉以脉位在肌肉深层而相类，故均列入沉脉类）。2020/2/11中医诊断学3、迟脉类：（迟脉与缓脉、涩脉、结脉以至数缓慢而相类，故均列入迟脉类）、4、数脉类：（数脉与疾脉、动脉、促脉以至数快速而相类，故均列入数脉类）2020/2/11中医诊断学5、虚脉类：（虚脉与细脉、微脉、短脉、代脉以其脉动应指无力相类，故均列入虚脉类）。6、实脉类：（实脉与滑脉、长脉、弦脉、紧脉以其脉动应指有力相类，故均列入实脉类）。2020/2/11中医诊断学一、浮脉类（浮、洪、濡、散、芤、革）2020/2/11中医诊断学（一）浮脉：【脉象特征】轻取即得，重按稍减不空，举之有余，按之不足。理解：脉位浅表2020/2/11中医诊断学2020/2/11中医诊断学临床意义：一般见于表证，(亦见于虚阳外越)3、脉理分析：邪袭肌表，卫阳抗之，脉气鼓搏于外，应指而浮。久病内伤，虚阳外越，则浮而无力。2020/2/11中医诊断学（二）洪脉：1、脉象特征脉形宽大，充实有力,来盛去衰，状若波涛汹涌。(理解：脉位偏浮，脉形宽大，脉力较