中医儿科学-维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病中医药学院孙晓敏讲师E-mail:[e-mail]《中医儿科学》主要内容：概述病因病机诊断依据、鉴别诊断及证治要点各证型的辨证依据、治法、方药预防调护【概述】一、定义：维生素D缺乏性佝偻病是婴幼儿时期常见的慢性营养缺乏性疾病。临床以多汗，夜啼，烦躁，枕秃，肌肉松弛，囟门迟闭，甚至鸡胸肋翻，下肢弯曲等为特征。二、发病特点：常发生于冬春两季，多见于3岁以下小儿，尤以6-12个月婴儿发病率较高发病率北方较南方高，工业城市较农村高预后一般良好，但罹患其他疾病，常使病程迁延；或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形三、文献记载：《诸病源候论·小儿杂病诸候》“小儿有血气未实者，肤腠则疏，若厚衣温卧，腑脏生热，蒸发腠理，津液泄越，故令头身喜汗也。……齿是骨之所终，而为髓之所养也，小儿有禀气不足者，髓即不能充于齿骨，故齿久不生。……足少阴为肾之经，其血气华于发。若血气不足，则不能润悦于发，故发黄也。”《小儿药证直诀·龟胸龟背》“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸，又乳母多五辛亦成。儿生下客风人脊，逐于骨髓，即成龟背。”《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》“儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”发病原因是由于先天禀赋不足，后天喂养失宜病机是脾肾虚亏【病因病机】【诊断】一、诊断要点：多见于婴幼儿，好发于冬春季节。发病初期有烦躁夜啼，精神淡漠，纳呆，多汗，枕秃，囟门迟闭，牙齿迟出等。病至激期，除初期表现，还可见乒乓球头（颅骨软化）、方颅、肋骨串珠、肋缘外翻、肋膈沟、手镯、鸡胸、漏斗胸、“O”型或“r型腿、脊柱后突或侧弯等。辅助检查：血钙正常或稍低，血磷明显降低，钙磷乘积小于30，血清碱性磷酸酶增高。腕部X线摄片，可见于骺端有毛刷状或杯口状改变，也可见骨质疏松，皮质变薄。二、鉴别诊断：肾性佝偻病：为先天性肾发育不全、多囊肾、尿路阻塞所致的肾盂积水、慢性肾炎或肾盂肾炎等所致的慢性肾功能障碍，皆可导致1,25-（OH）2D3生成减少，致使佝偻病发生并引起骨畸变血清钙常减低而血清磷显著高水平本病影响机体正常发育易导致侏儒状态抗癫痫药物引起的佝偻病：长期口服抗癫痫药物如苯巴比妥钠、苯妥英钠等，可引起低血钙症，肝内25-（OH）D3分解亦增加，从而使1,25-（OH）2D3产生减少，造成低钙血症及佝偻病的发生。肾小管性酸中毒低血磷抗VD性佝偻病范可尼综合症三、诊法提示：注意患儿年龄、生产史、生长发育史、喂养史及家族史注意观察毛发、牙齿、有无痴呆面容，站立、行走、神志及身高等情况根据病情做血生化、头颅CT、染色体等检查【辨证论治】一、辨证要点：辨轻重：症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囟门开大，未见骨骼变化者为轻；症见精神淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅，前囟迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。辨病位：病在脾，肌肉松弛，形体虚胖，纳呆便稀；病在肾，头颅骨软，头方囟大，齿生迟缓，鸡胸龟背，下肢弯曲，肋骨外翻；病在心，精神烦躁，夜啼不安，语言迟钝；病在肺，毛发稀软，面白多汗，容易感冒；病在肝，坐迟立迟，行走无力，两目干涩，性情急躁，时有惊惕，甚至抽搐。二、治疗原则：治疗原则为健脾益气，补肾填精。病之早期，证属脾肺气虚者，治以健脾补肺；证属脾虚肝旺者，治以健脾平肝。证情较重者，多为肾精亏损，治以补肾填精为主。三、分证论治：（一）肺脾气虚证候：形体虚胖，神疲乏力，面色苍白，多汗，发稀易落，肌肉松弛，大便不实，纳食减少，囟门增大，易反复感冒，舌淡，苔薄白，脉细无力。治法：健脾补肺方药：人参五味子汤加减人参补益元气，白术、茯苓健脾助运，麦冬养阴生津，五味子收敛耗散之肺气，且能敛阴止汗，甘草辅人参以益气和中，生姜、大枣调和营卫。加减：盗汗自汗，加浮小麦、龙骨、牡蛎固涩敛汗大便不实，加山药、扁豆、苍术益气健脾助运夜寐哭吵，加夜交藤、合欢皮养心安神易反复感冒者，加黄芪、防风补气固表（二）脾虚肝旺证候：头部多汗，面色少华，发稀枕秃，纳呆食少，坐立、行走无力，夜啼不宁，时有惊惕，甚至抽搐，囟门迟闭，齿生较晚，舌淡，苔薄，脉细弦。治法：健脾平肝方药：益脾镇惊散加减人参补益元气，白术、茯苓健脾助运，龙齿、朱砂安神镇像，钩藤平肝熄风，灯心草清降心火，甘草调和诸药。加减：体虚多汗，加五味子、龙骨、牡蛎生津固涩止汗睡中惊惕，加石决明、珍珠母熄风镇惊夜间哭吵，加木通、竹叶清心降火反复抽搐者，加龙骨、牡蛎、蜈蚣潜阳熄风镇痉（三）肾精亏损证候：面白虚烦，多汗肢软，精神淡漠，智识不聪，出牙、坐立、行走迟缓，头颅方大，鸡胸龟背，肋骨串珠，肋缘外翻，下肢弯曲，或见漏斗胸等，舌淡，苔少，脉细无力。治法：补肾填精方药：补天大造丸加减紫河车补肾填精，人参、黄芪补益元气，白术、茯苓、山药益气健脾，鹿角、枸杞子补益肝肾，当归、熟地黄、白芍、龟板滋养阴血，枣仁、远志养血宁心安神。加减：汗多，加龙骨、牡蛎、瘪桃干固涩止汗纳呆食少，加砂仁、焦山楂、鸡内金醒脾开胃，消食助运智识不聪者，加郁金、石菖蒲解郁开窍四、其他疗法：1、中成药：玉屏风口服液每服5-10n，L，1日3次。用于肺脾气虚证。龙牡壮骨冲剂每服1／2—1包，1日3次。用于肺脾气虚及脾虚肝旺证。六味地黄丸每服2-4g，1日3次。用于肾精亏损证。2、针灸疗法：3、推拿疗法：4、单方验方：紫河车1具，煅牡蛎、黄芪各30g，蜈蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分100小包。每次1包，温开水冲服，每日2次，连服1个月。黄芪、菟丝子、苍术、麦芽各10g，牡蛎30so1扫1剂，水煎服。用于肺脾气虚证。龟板、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等分，研为细末。每服1g，1日2次。用于肾精亏损证。【预防调护】一、预防：加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。并积极防治慢性病。提倡母乳喂养，及时增添辅食。多食含维生素D及钙磷较丰富的食物。每天服维生素D400TU预防。二、护理：患儿不要久坐、久站，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。帮助患儿作俯卧抬头动作，每天2-3次，防止鸡胸形成。直接照射阳光，同时注意防止受凉。小结1、了解佝偻病概念，发病情况和研究进展。2、熟悉本病病因和病机。3、掌握临床特征、诊断依据与辨证论治。重点：运用健脾补肾法进行分证论治。难点：佝偻病特殊体征的掌握及鉴别诊断。