肿瘤科病人的常见症状及护理--呼吸困难

11肿瘤科病人的常见症状及护理邓琛中南大学湘雅三医院呼吸困难（Dyspnea）2概念主观上感觉：患者自觉空气不足、呼吸费力。客观上表现：呼吸频率、深度、节律改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动23呼吸呼吸过程的组成1、外呼吸或肺呼吸：肺通气及肺换气2、气体在血液中的运输3、内呼吸或组织呼吸4病因1.呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、膈运动障碍呼吸系统疾病→肺通气、换气功能不全→肺活量↓→血液中的含氧量↓以及二氧化碳浓度↑45分型呼吸系统疾病所致呼吸困难可分为三种类型：1、吸气性呼吸困难：提示上呼吸道（喉、气管与大支气管）狭窄与阻塞6分型三凹征的发生机理为：上呼吸道阻塞，致气流不能顺利入肺，当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，造成“三凹征”7分型2、呼气性呼吸困难：见于下呼吸道阻塞性疾病，主要是由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致8分型3、混合性呼吸困难：主要见于广泛肺实质或肺间质病变以及严重胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾患9病因2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。3.中毒：各种原因所致的代谢性酸中毒、呼吸抑制剂中毒等。4.血液疾病：如CO中毒、重度贫血、高铁血红蛋白血症等。5.神经－精神性疾病及肌性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功能障碍。；。10肿瘤病人形成呼吸困难的原因1.癌症本身引起积液，压迫，上腔静脉阻塞，肺转移，肺不张等2.治疗引起手术、放疗、化疗所引起的并发症1011肿瘤病人形成呼吸困难的原因3.体力衰减引起慢性疾病引起的贫血、肺部感染等4.其他原因引起肥胖、胸壁畸形、神经系统的障碍、心理因素等12分度一度：安静时无呼吸困难，活动时出现二度：安静时有轻度呼吸困难，活动时加重，无明显缺氧症状，不影响睡眠及进食三度：安静时有明显呼吸困难，有明显缺氧症状，不能入睡四度：呼吸极度困难，严重缺氧，BP↓，脉细弱，严重可致昏迷、心衰甚至死亡13护理措施1314一、减轻呼吸困难，维持呼吸道通畅14肿瘤引起的呼吸困难，首先考虑采取针对原发性肿瘤的特定治疗方法，如放疗、化疗或皮质类固醇激素治疗等，必要时应立即进行气管切开或气管插管术以维持气道通畅，我们应针对相应治疗完善各种护理措施。15（一）放疗的护理放疗适应症广，不论肿瘤细胞形态如何，均可用在适合且需要的肿瘤病人身上。放疗对于减轻因恶性肿瘤造成的呼吸困难有重要的作用，尤其是对于气道内肿瘤（如小细胞肺癌及淋巴瘤），效果明显。1516（一）放疗的护理1.做好病人接受放疗（体内照射疗法、体外照射疗法）的各种准备2.促进放疗的安全防护“病人-护士-家属”安全防护“时间-距离-屏障”护理原则1617（一）放疗的护理3.在放疗中（前-中-后等过程）应给予病人心理上的支持和健康教育，协助医师处理放疗导致的各种毒副反应。4.加强病人放疗野皮肤的护理和观察。1718（一）放疗的护理5.保证病人顺利接受放疗，保证口腔粘膜及照射野皮肤完整，维持正常的营养支持。6.注意防治放射性皮炎、胃肠道反应、口腔并发症、局部感染及放射性肺炎等。1819（一）放疗的护理7.放射性肺炎及肺纤维化的表现及护理。行肺部放疗时，肺的放射性纤维化是很难避免的，若范围不大则影响轻微，常无明显症状，严重者可出现呼吸困难、紫绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。20（一）放疗的护理放射性肺炎是否发生与气候因素、照射面积、部位、心肺功能等有关；照射部位位于肺门纵隔附近时易发生，肺尖部较少发生；慢性气管炎、肺气肿患者易发生；放疗前或放疗后并用化疗药如环磷酰胺、博来霉素、阿霉素、丝裂霉素等可降低肺的耐受量。21（一）放疗的护理放射性肺炎分为急性和慢性两个阶段。(1)急性放射性肺炎：发生在治疗后的3周，4~6周达到高峰，2~3月消退。常见症状是刺激性干咳，可能有低热、盗汗及呼吸困难。若伴有感染则症状明显加重，有突然高热、胸痛、紫绀及气急等。22（一）放疗的护理(2)慢性放射性肺炎：主要因肺纤维化而造成的，表现为持续性、刺激性干咳及肺功能减退，通常于治疗后的2~3个月出现，可持续多年。23（一）放疗的护理放射性肺炎的防治关键在于“防”(1)严格掌握放射剂量：一般在5周内放射量为25Gy的常规剂量较为安全。(2)控制放射野，放射野越大发生率越高。(3)选择适当的照射速度以每周剂量8-10Gy为宜，一旦发现本病应尽早开始治疗阻断病程的进展，如已发生广泛肺纤维化则预后不良。24（一）放疗的护理在放射治疗过程中，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X线检查发现肺炎，应立即停止放射治疗。治疗方法主要是对症治疗，肺部继发感染给予抗生素。早期应用糖皮质激素有效。一般采用泼尼松40mg/d，4次分服以后逐渐减量，3～6周为一疗程。给予氧气吸入能改善低氧血症25（一）放疗的护理家庭护理积极给予心理疏导要注意观察病人的呼吸次数及深浅情况观察体温变化注意病人咳嗽的变化和伴随症状保持室内清洁，空气新鲜增加病人抗病能力，预防交叉感染26（二）抗肿瘤化疗的护理化疗可控制肿瘤的发展、复发、转移，提高治愈率，减轻病人痛苦，提高病人的生活质量2627（二）抗肿瘤化疗的护理1.了解抗肿瘤药物的作用原理、毒性反应和病人的整体治疗方案，按时、按量、按途径准确给药。2.密切观察抗肿瘤药物引起的肺纤维化的毒副反应，观察病人的呼吸，尤其是接受放疗后再行化疗的病人，必要时给予吸氧，减轻肺毒性。2728（三）气管切开/气管插管的护理肿瘤压迫呼吸道出现严重呼吸困难，不能通过放疗、化疗来减轻症状者，立即行气管切开/气管插管。按气管切开/气管插管护理常规护理。2829（四）维持病人舒适体位根据病情可采取半卧位、身体前倾的坐位、端坐位，或某些特殊的体位，如自发性气胸这应采取健侧卧位，大量胸腔积液者采取患侧卧位等2930（五）胸腔穿刺引流及注药的护理恶性肿瘤患者晚期多会出现胸腔积液，尤其是肺部及胸膜的恶性肿瘤，常规的化疗难以控制，严重的直接危及患者生命。传统治疗方法是反复穿刺抽水，但反弹快，效果不够理想。现临床多采用胸腔穿刺引流及胸腔内灌注化疗药的方法，可有效抑制癌性积液产生，遏制胸水反复“回潮”。31（五）胸腔穿刺引流及注药的护理1、术前向患者及家属解释说明操作目的及注意事项,手术的过程和手术中的配合及可能出现的不适等。注意保持病室内空气新鲜，每日定时通风、换气，定期空气消毒。操作前要控制探视及其他人员在病室内走动，防止交叉感染。32（五）胸腔穿刺引流及注药的护理2、术中（1）严格执行无菌操作：最大无菌屏障（2）引流过程中应密切观察患者生命体征的变化（3）保持引流通畅33（五）胸腔穿刺引流及注药的护理注药的护理（1）药物准备:各类化疗药物要现用现配,充分溶解,剂量要准确（2）注射时要保证导管在胸腔内方可注药（3）注药完毕后夹毕引流管24小时,并嘱患者左右翻身,经常变换体位,使药物与胸腔膜全面接触,以达到更好的疗效34（五）胸腔穿刺引流及注药的护理3、术后饮食指导:因患者一般为晚期恶性肿瘤，病程长，而反复发生的恶性胸水又造成大量蛋白质丢失，致全身情况较差、消瘦。指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物，以改善营养状况，对消瘦明显、低蛋白血症的患者可给予胃肠外营养，如卡文、白蛋白等。35（五）胸腔穿刺引流及注药的护理病情观察（1）注意患者生命体征的变化及胸膜反应：常有轻度胸痛、低热（2）注意患者血常规的变化（3）胃肠道反应：常有恶心、呕吐，每次灌注化疗药后预防性使用止呕药，使患者在出现胃肠道反应前血液中止呕药物浓度达到高峰，以发挥最佳疗效36（五）胸腔穿刺引流及注药的护理引流管的护理及并发症的观察（1）严格无菌操作，防止导管感染的发生（2）引流液的观察:每日详细记录引流液的性质、颜色及量（3）每次放液不超过1000ml，术中及术后注意有无复张性肺水肿的出现。37（五）胸腔穿刺引流及注药的护理复张性肺水肿（RPE）是继发于各种原因所致的肺不张之后，在肺迅速复张时或复张后发生的急性非心源性肺水肿。肺迅速复张→肺泡表面活性物质↓→肺毛细血管通透性↑→过量液体渗透至肺泡间质→肺水肿38（五）胸腔穿刺引流及注药的护理复张性肺水肿起病急、进展快,严重者可发生急性呼吸衰竭。绝大多数的复张性肺水肿均发生在胸腔闭式引流大量排气、排液后。临床表现为突发胸闷,气促,明显呼吸困难,频繁咳嗽,咳出白色或粉红色泡沫痰,烦躁不安,心率增快,至120～160次/min,脉搏氧饱和度下降致65%～85%,血气分析提示PaO260mmHg,肺部听诊39（六）保证休息，穿着适当，稳定病人情绪，指导其采取放松技巧如吸气动作应缓慢、撅嘴呼吸等。3940二、氧疗的观察和护理氧气疗法常规用于治疗呼吸困难病人，正确的氧疗可缓解症状，提高病人的活动耐力和对治疗的信心。常用鼻导管氧气吸入疗法，一般氧流量为2-4L/min，严重呼吸困难病人采用面罩吸氧、机械辅助通气。404141轻度呼吸困难伴轻度发绀中度呼吸困难伴明显发绀重度呼吸困难伴明显发绀PaO250-70mmHg，PaCO250mmHgPaO2：35-50mmHg，PaCO270mmHgPaO230mmHg，PaCO280mmHg给予低流量鼻导管吸氧给予低流量鼻导管吸氧，必要时加大氧流量，氧浓度为25%-40%可给予持续低流量吸氧，氧浓度为25%-40%，并间断加氧或人工呼吸给氧，对不伴二氧化碳潴留者，可加大氧流量至4-6L/min42二、氧疗的观察和护理氧疗的副作用(1)二氧化碳潴留(2)吸收性肺不张(3)呼吸道分泌物干燥(4)晶状体后纤维组织增生43二、氧疗的观察和护理(5)氧中毒：早期表现为气管刺激症状，如难以控制的干咳、呼吸急促、胸骨后锐痛等长期吸入高浓度氧→肺泡表面活性物质↓→纤毛活动被抑制→肺毛细血管充血、通透性↑→肺泡内渗液→肺水肿→肺间质纤维化44二、氧疗的观察和护理加强心理护理，口腔护理（特别是接受面罩吸氧者）；观察病人缺氧症状的改善情况，完善有关记录。4445三、药物治疗的观察和护理用药期间应密切监测病人的呼吸情况、伴随症状和体征，以判断疗效，主要不良反应，掌握药物配伍禁忌。4546（一）支气管扩张剂46β2肾上腺素能受体激动剂茶碱类抗胆碱类常用药物肾上腺素和异丙肾上腺素等普通茶碱片长效茶碱等异丙托溴铵护理要点心跳加快、心肌氧耗增加、心律不齐等恶心、腹部不适、纳差，应餐后服用松弛作用强，起效慢，一般用气雾剂或雾化溶液吸收47（二）止痛剂疼痛与呼吸困难有相加作用，成功控制疼痛可减轻病人呼吸困难的感觉，使用适当的止痛药物有效的控制疼痛，可改善呼吸形态，提高换气及血液中含氧量，减轻病人呼吸不适感。4748（三）抗生素肿瘤病人常并发细菌感染，临床表现多为疼痛，造成呼吸道的肿胀，从而导致呼吸困难，此时使用抗生素有效控制感染可明显减轻呼吸困难。4849四、严密观察病情变化，完善各种记录1.严密观察病人的呼吸频率、节律、形态的改变及伴随症状的严重程度。2.按医嘱及时抽血检查血气分析结果以判断呼吸困难的程度。4950四、严密观察病情变化，完善各种记录3.正确记录出入水量。4.及时完善各种护理记录。5051五、指导病人健康的生活方式1.禁烟酒，以减轻呼吸道黏膜的刺激。2.进食易消化、不易产气的食物，避免便秘、腹胀。3.根据自我呼吸情况随时调整运动形态及次数。5152五、指导病人健康的生活方式4.避免接触可能的过敏原，减少导致呼吸困难的诱因。5.保持口腔、鼻腔清洁，预防感染。5253六、提高病人的自我管理能力1.指导病人掌握常用缓解呼吸困难药物的正确使用方法。2.指导病人和家属进行适当的胸部物理治疗。5354六、提高病人的自我管理能力3.教病人学会观察呼吸困难的各种表现，不适时及时报告医务人员。4.向病人解释氧疗及人工呼吸道的重要性，使之能够理解和配合。5.保持心态平和，正确面对疾病。6.家庭应急处理。545555