ICU护理质量敏感指标的应用11.3 程明琨

ICU护理质量敏感指标的应用ICU程明琨护理敏感指标的定义1998年由美国护士协会（ANA）与美国护理质量指标数据库（NDNQI）率先提出是由护士提供的，反映护理结构、过程、结果，能够反映事物特性的指标特性：敏感性实用性可操作性敏感指标结构床护比护患比每住院患者24小时平均护理时数不同级别护士的配备护士离职率护士执业环境测评过程住院患者身体约束率结果院内压疮发生率插管患者非计划拔管发生率ICU导尿管相关尿路感染发生率ICU中心导管相关血流感染率ICU呼吸机相关肺炎发生率护理质量过程指标：住院患者身体约束率护理质量过程指标：住院患者身体约束率约束：一切用身体、药物、环境等措施来限制患者活动能力的行为。身体约束药物约束约束用具指标意义指标收集2017年月护理质量监测指标数据收集表编号收集指标12345678910111213141516171819202122232425262728293031总计1高危药物外渗例次2护士执行用药医嘱错误例数3输血/输液反应例次4院前携带压疮人数患者入院前已有压疮（‰）5压疮高风险人数压疮高风险患者总床日数院内压疮发生人数高风险住院患者压疮发生率（‰）6住院患者压疮发生率（‰）7失禁性皮炎发生人数尿失禁大便失禁失禁性皮炎发生总人数失禁性皮炎发生率（‰）8跌倒/坠床高风险人数跌倒/坠床高风险患者总床日数跌倒/坠床伤害严重度分级人数1级2级3级跌倒/坠床总人数高风险住院患者跌倒发生率（%）9住院患者跌倒发生率（%）10手术相关肺部感染例次住院手术患者的总数11非计划拔管例次胃管尿管气管插管中心静脉导管引流管总例次12患者身份识别正确率（%）13重点环节交接落实率（%）14仪器设备规范操作合格率（%）15使用约束用具患者人数使用约束用具患者总床日数住院患者约束用具使用率（%）护理质量结果指标：非计划性拔管发生率未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。关注高危导管UEX发生后会导致生命危险或病情的加重，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管等临床工作中UEX发生率较高的导管，如胃管和尿管不同管道置管的原因不同，拔管风险也不同UEX发生与患者状态、护患比、护理时数、不同级别护士的配置等相关指标意义每一种管道其自身特征、UEX的风险因素以及发生后的危害程度均有不同，因此建议根据不同对象采用分类统计的方法气管导管UEX发生率胃管UEX发生率胸引管UEX发生率动静脉插管UEX发生率尿管UEX发生率不同管道应分类计算新乡医学院第一附属医院非计划拔管查检表科室：重症医学科年月日期Ⅰ类导管Ⅱ类导管Ⅲ类导管气管切开（﹤1周）T管，胸腔闭式引流管、脑室引流管气管切开（≥1周）、气管插管、两根或以上腹腔引流管PICCCVC空肠管、头皮下引流管、血肿腔、腰大池引流管单根腹腔引流管、造瘘管导尿管输液管胃管指标收集护理质量结果指标：ICU导尿管相关尿路感染发生率ICU中心导管相关血流感染发生率ICU呼吸机相关肺炎发生率计算公式指标意义：与ICU医护人员执行无菌技术、消毒隔离和手卫生等情况密切相关能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防降低感染的发生，提高危重患者的护理质量重症医学科追踪患者住院号登记2017年月日期住院号非预期转出后24小时内再入住ICU非预期转出后48小时内再入住ICU非预期转出后72小时内再入住ICU治疗性呼吸机全麻复苏呼吸机无创呼吸机发生VAP有创压力监测导管静脉导管相关感染留置尿管导尿管相关感染使用血液过滤血液过滤血源性系感染气管内插管气管内插管误拔管气管内插管再插管气管切开气管切开误拔管气管切开再插管中心静脉导管中心静脉导管误拔管中心静脉导管再插管周围静脉导管周围静脉导管误拔管周围静脉导管再插管体腔引流管体腔引流管误拔管体腔引流管再插管胸腔引流管胸腔引流管误拔管胸腔引流管再插管腹腔引流管颅腔引流管压疮评分≤12分跌倒、坠床5分是否术后患者（是√）入住ICU前发生I期压力伤入住ICU后发生I期压力伤入住ICU前发生Ⅱ期压力伤入住ICU后发生Ⅱ期压力伤入住ICU前发生Ⅲ期压力伤入住ICU前发生Ⅲ期压力伤、指标收集指标收集分析月份1月2月3月4月中心静脉管使用率(%)66.1538.5944.5560.31导管相关性血流感染发生率（‰）0000导管相关血流感染发生率（‰）由上图可见第一季度未发生导管相关性血流感染，继续落实现有护理措施，加强相关重点项目的监督分析呼吸机相关性肺炎感染发生率（‰）月份1月2月3月4月呼吸机使用率(%)45.9941.2842.3747.50呼吸机相关性肺炎发生率（‰）007.356.58原因分析整改措施1、床头抬高依从性仍相对较差；2、呼吸机管道冷凝水不能做到及时处理；3、患者病情相对危重，部分为细菌定值1、严格执行VAP预防集束化管理，购买协助翻身的用具，减轻护士工作量；2、调整吊塔板高度，合理放置呼吸机管道，尽可能使积水杯处于最低位，防止冷凝水回流；3、病情危重患者结合医生合理应用抗生素，尽早停机拔管，以上措施与绩效考核相挂钩。整改2017年重症医学科科上半年专案科室重症医学科改善题目提高床头抬高依从性预期目标床头抬高依从性（无禁忌者）≥85%问题现况叙述无医学禁忌的情况下，床头抬高300-450能有效减少患者食道返流和口咽分泌物的误吸，降低ＶＡＰ的发生，它的重要性被广泛认可，在临床实践中已作为集束化干预的重要部分，但其现状并不乐观，床头未抬高或抬高角度不够的现象普遍存在。2017年2月份VAP集束化措施落实情况抽查29人次，床头抬高依从性仅65.52%。针对该现象，采取专项整改。原因分析计划(Plan)1.气道小组成员对科室人员进行培训2.做好健康宣教3.护士长及气道小组成员加强监督。4.选择合适的翻身工具5.学会正确读取床头抬高角度。6.制定相关制度、流程时间：2017年3月1日到2017年4月29日实施(Do)1.由气道小组成员进行相关知识的培训，使护士认识到床头抬头对降低VAP发生率的重要性2.制定相关健康教育知识，对清醒患者进行宣教，提高患者的遵医性，烦躁患者及时通知医生应用镇静剂。3.制作、购置方便护士翻身器具，减轻护士工作量。4.制定相应的惩罚措施，做到赏罚分明，提高护士工作积极性。5.无禁忌症者，妥善固定各种引流管、导联线后，床头抬高300-450，床尾抬高150-200，必要时在臀部垫软枕，防止患者下滑处理(Adction)1.经培训后，科室人员对床头抬高重要性的认知较前提高，床头抬高依从性提高至90%。2.气道小组及监测护士每周不定时抽查使用机械通气患者床头有无抬高及抬高角度是否准确，对发现的问题及时督促责任护士整改。3.护理组长加强夜班床头抬高的督查。4.使用机械通气患者较多时，适时增加本班辅助人员，减轻护士工作量。检查(Check)1.每周不定时对机械通气患者床头抬高情况，每月与上月情况进行对比。期间共抽查患者71例次，其中7例床头未按要求抬高，余均符合要求，床头抬头依从性90.14%，达到预期目标。2.根据出现问题的及时进行整改。3.检查中出现的问题及时给全科人员进行反馈4.夜班依从性较白班相对较差，继续加强整改。小结全员参与质量管理用数据说话关键流程控制——二、八原则提高统计分析能力持续质量改进THANKYOU