2017年中国骨质疏松性骨折(花都)

肖文德广州市第一人民医院脊柱外科华南理工大学附属第二医院脊柱外科骨质疏松性骨折定义及流行病学骨质疏松性骨折诊断和治疗原则常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗主要内容骨质疏松性骨折定义及流行病学骨质疏松性骨折诊断和治疗原则常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗主要内容概述概述骨质疏松性骨折：为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折（fragilityfracture）。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果。定义骨强度骨质疏松症全球每3秒钟有1例骨质疏松性骨折发生约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍骨质疏松性骨折长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%流行病学骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性骨质疏松性骨折特点骨质疏松性骨折定义及流行病学骨质疏松性骨折诊断和治疗原则常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗主要内容骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断临床表现：有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征，也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断影像学检查——X线：摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现椎体压缩性骨折时，有楔形变或双凹征，部分可表现为椎体内正空征、假关节形成X线检查：椎体压缩骨折时，有楔形变或“双凹征”，部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。①楔形椎：当a比b减少20%以上（20-25%轻度、26-40%中度、40%重度）。②影像学评价：前椎体塌陷率=2b/(a+c)×100%，后凸角=α角。①②骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断①“双凹征”；②骨质疏松性椎体骨折不愈合由Kummel等人在1895年首先介绍，并以Kummel的名字命名；其典型特征是轻微脊柱外伤，伤后数周至数月无症状，再往后出现症状，及持续进展的后凸畸形；③Kummel病+假关节形成。①②③骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断影像学检查——CT：常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需用CT和三维成像骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断影像学检查——MRI：可诊断隐匿性骨折可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高信号影像学检查——骨扫描：适于不能行MRI检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体骨密度检查：拟诊为骨质疏松性骨折的患者，在条件允许时可行骨密度检查，也可在术后进行正常:T值≥–1骨量减少:–2.5T值–1骨质疏松:T值≤–2.5严重骨质疏松:T值≤–2.5，伴有一处或多处非暴力性骨折骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断双能X线吸收法实验室检查：1、基本检查项目：血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶等。2、选择性检查项目：红细胞沉降率、性腺激素、25（OH）VitD、1，25（OH）2D、甲状旁腺激素、24h尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断注：低骨密度合并高骨转换率提示骨折风险明显增加。骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标，抗骨质疏松治疗后3个月就可见明显变化骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断骨形成标志物骨吸收标志物骨钙素（OC）空腹2小时的尿钙/肌酐比值血清碱性磷酸酶（ALP）血抗酒石酸酸性磷酸酶骨型碱性磷酸酶（BALP）尿吡啶啉（Pyr）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）Ⅰ型原胶原C-端前肽（PICP）Ⅰ型胶原交联C-末端肽(CTX）Ⅰ型骨胶原氨基末端肽（P1NP）Ⅰ型胶原羧基末端肽(S-CTX)＄：国际骨质疏松基金会（IOF)推荐首选骨转换标记物＄＄骨质疏松性骨折诊疗原则及流程骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和骨密度检查、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。需注意与成骨不全、转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别骨质疏松性骨折治疗原则复位固定功能锻炼抗骨质疏松治疗骨质疏松性骨折定义及流行病学骨质疏松性骨折诊断和治疗原则常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗主要内容常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗脊柱骨折为最常见的骨质疏松性骨折，骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻，或无明显外伤史，因此，易漏诊或误诊为腰背肌劳损临床症状、体征：持续腰背、胸背部疼痛，可伴胸肋部痛甚至呼吸功能改变。平卧休息时疼痛可减轻或消失，体位改变时疼痛加重，可出现身长缩短、脊柱后凸畸形和脊柱骨折不愈合查体可见胸腰部活动受限，骨折责任椎压痛、叩击痛，一般无下肢神经损害表现（但如压缩后后凸畸形严重或暴散型骨折，也可出现神经并发症）查体结合影像学检查可确定疼痛责任椎脊柱骨折骨折程度分型：椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折，采用Genant分型：轻度压缩骨折：在原椎体高度上压缩20%~25%，椎体面积减少10%-20%中度压缩骨折：在原椎体高度上压缩25%~40%，椎体面积减少21%-40%重度压缩骨折：在原椎体高度上压缩40%，椎体面积减少大于40%常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗好发部位：胸12＞腰1及胸11＞以上椎体的邻近椎体脊柱骨折非手术治疗：适用于症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗，但需定期复查X线片卧床休息：一般3-4周，腰背部垫软枕，具体根据骨折损伤程度决定支具：下地活动时建议佩戴常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗非手术治疗：对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗泰凌医药（江苏）有限公司脊柱骨折非手术治疗：限制运动导致骨量进一步丢失、肺膨胀功能不全、压疮、血栓形成等缺点在理疗师指导下行康复锻炼继发慢性疼痛：包含心理及生理因素，可应用止痛药物、抗抑郁药物、经皮电神经刺激、局部阻滞甚至心理学疼痛控制治疗常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗适应症：非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP），建议术中同时行活检术。2020/2/11常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗绝对禁忌症：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌症：有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。病例一病例二病例二脊柱骨折开放手术治疗：对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行开放手术治疗。常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗脊柱骨折开放手术难点：融合率不满意（5-35%）、螺钉易松动拔出常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗脊柱骨折开放手术注意事项多点固定，分散应力减少畸形矫正的角度（恢复）固定范围超过后凸节段联合应用前路重建和后路内固定手术术中使用植骨材料增加每个固定单元的强度：骨水泥置钉、膨胀式螺钉、直径大螺钉、HA涂层螺钉等置钉技巧：双皮质或三皮质置钉技术、不丝攻等脊柱骨折疗效评价：VAS疼痛评分Oswestry功能障碍指数（ODI）SF-36等常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗髋部骨折髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗具有致畸率、致残率高、病死率高、恢复缓慢的特点骨折后第1年内的死亡率高达20%~25%存活者中超过50%的患者会留有不同程度的残疾髋部骨折股骨转子间骨折：1.临床分型：Evans分型和AO分型2.手术治疗：髓内固定：稳定型、不稳定型均可髓外固定：主要适用于稳定型骨折人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，如严重骨质疏松，粉碎性骨折依靠内固定很难牢靠稳定；或骨折伴有髋关节疾病、陈旧性骨折注：不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗（从生物力学角度，髓内固定更具优势）髋部骨折股骨颈骨折治疗：1.临床分型：GardenI型和II型为无移位的股骨颈骨折、III型及IV型为有移位的股骨颈骨折2.手术治疗：空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗桡骨远端骨折临床分型：近年来AO分型应用更为广泛非手术治疗:对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折手术治疗:对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2mm、手法复位不满意者可采用手术治疗手术方式：1.经皮撬拔复位克氏针内固定2.切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定3.外固定支架4.桡骨远端骨折髓内钉常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗肱骨近端骨折临床分型：最广泛Neer分型非手术治疗：无移位、轻度移位或不能耐受麻醉、手术体弱患者采用颈腕吊带悬吊治疗手术治疗：1.有移位骨折，早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏钉、锁定接骨板固定、髓内钉固定等2.人工肱骨头置换术：高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折患者术后肩关节应进行早期功能锻炼常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗骨质疏松性骨折定义及流行病学骨质疏松性骨折诊断和治疗原则常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗主要内容骨质疏松性骨折其他治疗系统性管理骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施手术或非手术的综合处理（多学科预防和治疗）抗骨质疏松治疗重视围手术期抗骨质疏松治疗。现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程的骨变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度规范化的常规剂量的双磷酸盐对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗甲状旁腺素（PTH1-34）和维生素K2有利于成骨鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药骨质疏松性骨折其他治疗抗骨质疏松治疗绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速，骨代谢转换率高，治疗可考虑应用骨吸收抑制剂部分老年性骨质疏松症为低转换型，可考虑联合应用骨形成促进剂，以改善骨微结构及促进骨量形成，降低再骨折风险患者具体属于何种转换类型，可通过测定骨代谢指标帮助判定骨质疏松性骨折其他治疗抗骨质疏松治疗药物治疗：基础药物：钙剂+维生素D，活性维生素D：老年人肾功能不全及1a羟化酶缺乏者，应补充活性的维生素D，注意监测血钙与尿钙抗骨吸收药：双磷酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等促骨形成药：PTH片段双向作用机制药物：活性的维生素D、维生素K2等中药：补肾壮骨类药物、含黄酮