慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病

内科学内科学（第7版）主编王庸晋宋国华第二篇呼吸系统疾病第二章慢性支气管炎Chronicbronchitis慢性阻塞性肺疾病Chronicobstructivepulmonarydisease慢性肺源性心脏病Chronicpulmonaryheartdisease曹慧玲吉林医药学院学习目标掌握：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病的相互关系、临床表现和诊断标准熟悉：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病的发展过程和治疗原则了解：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病的预防和预后内容提要概述病因与发病机理病理临床表现实验室及其他检查诊断和鉴别诊断治疗预防及预后第一节慢性支气管炎慢性气管支气管炎：简称慢支，指气管和支气管黏膜、黏膜下层、基底层、外膜及其周围组织的非特异性慢性炎症；是一种常累及大中气道全层（含平滑肌和软骨）的不可逆性疾病；是一种多见于老年人的疾病，也是严重危害人民健康和生存质量的疾病概述病因和发病机制个人因素•呼吸道局部防御和免疫功能减低•自主神经功能失调外界因素•吸烟•感染•理化因素•过敏因素病理原因病理表现各种炎性因子浸润纤毛负荷过重发生倒伏、粘连、甚至脱失管壁毛细血管增生、充血，管壁水肿，中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润长期慢性持续刺激上皮从柱状变为扁平状；化生成鳞状上皮杯状细胞肥大和增生，分泌亢进平滑肌萎缩或肥大；软骨萎缩；外膜纤维化临床表现咳嗽、咳痰或伴喘息的症状气道炎症及肺气肿体征分期与分型临床表现症状1.咳嗽体位变动时咳嗽加重2.咳痰大量白色泡沫样痰3.喘息伴有气道痉挛时可以出现4.反复发作体征：可闻干湿啰音，伴有肺气肿可有肺气肿征临床表现分型•单纯型：仅有咳嗽咳痰症状•喘息型：除咳嗽咳痰外，伴有明显喘息分期•急性发作期：1周内出现多量脓性或黏液脓性痰，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘中一项明显加重•慢性迁延期：咳、痰、喘其中一项症状迁延1个月以上者•临床缓解期：症状基本消失，或仅有轻咳，少量痰，持续2个月以上者实验室和其他检查急性发作期白细胞总数增高，嗜中性粒细胞比例增加。喘息型可见嗜酸性粒细胞增加。缓解期多无明显变化痰培养可见致病菌，常见的是肺炎球菌、链球菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌等胸部X线检查早期可无异常，中晚期可出现肺纹理增多、增粗、紊乱肺功能检查早期可无异常。中晚期表现为第一秒用力肺活量减低、最大呼气流速-容量曲线在25%～50%肺活量时明显减低和MVV减少血常规诊断咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上；排除可引起上述症状的其他疾病（如肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、心脏病、支气管哮喘、间质性肺疾病等）可作出诊断如每年发作不足3个月，有明确的客观检查依据也可诊断鉴别诊断鉴别点慢性气管支气管炎肺结核支气管哮喘支气管扩张好发年龄中老年青少年儿童儿童及青年常见病因感染与非感染等多种因素结核杆菌感染慢性气道炎症化脓菌感染（幼年麻疹、百日咳等）病理特点气道全层损害干酪样坏死多种炎细胞浸润，小气道痉挛气道壁不可逆性破坏，气道扩张临床表现慢性咳嗽，大量白色泡沫痰低热、乏力、消瘦、盗汗、纳差；咯血阵发性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血影像学晚期肺纹理增多、增粗、紊乱片状、纤维条索影；空洞可无明显异常囊状、网状扩张影诊断依据临床症状影像学、痰菌肺功能CT或碘油造影治疗急性发作期和慢性迁延期的治疗：抗感染、祛痰镇咳、平喘及对症临床缓解期的治疗•加强身体锻炼，提高抵抗疾病的能力•在无感染的情况下，一般不作预防性药物治疗治疗——急性发作期和慢性迁延期【抗感染】选用广谱抗菌药物•首选β-内酰胺类•次选大环内酯类和氟喹诺酮类用法•头孢噻肟（1.0～2.0g，肌内注射或静脉注射或静脉滴注，一日2次）•头孢哌酮（1.0～2.0g，肌内注射或静脉注射或静脉滴注，一日2次）•亚胺培南（1.0～2.0g/d，分2～4次，肌内注射或静脉滴注）•利奈唑胺600mg，每12小时静注或口服•替考拉宁400mg，每日静注治疗——急性发作期和慢性迁延期【祛痰镇咳】•祛痰为主•谨慎镇咳用法•α-糜蛋白酶：5mg加入蒸馏水20ml雾化吸入，一日3～4次或5mg肌内注射，一日1～2次•氨溴索：每次30mg，饭后吞服，一日3次•甘草流浸膏：2～5ml口服，一日3次•苯丙哌林：20mg口服，一日3次•那可丁：15～30mg口服，一日3次•苯佐那酯：50～100mg口服，一日3次等治疗——急性发作期和慢性迁延期平喘•解除支气管痉挛首选肾上腺β2受体激动剂；也可使用茶碱类药物，除扩张气道外，还可解除呼吸肌疲劳和轻度兴奋呼吸肌用法•沙丁胺醇：2～4mg口服，一日2～3次•特布他林：2.5～5mg口服，一日2～3次等•氨茶碱：0.1～0.2g口服，一日3次或0.25g静脉注射（注射时间＞10min）或0.25～0.5g缓慢静脉滴注•羟丙茶碱：0.1～0.3g口服，一日2～3次或0.2g/次，肌内注射，亦可0.2g静脉滴注•胆茶碱：0.1～0.2g口服，一日2～3次治疗——急性发作期和慢性迁延期治疗——临床缓解期加强身体锻炼，提高抵抗疾病的能力在无感染的情况下，一般不作预防性药物治疗预防和预后1.改善环境卫生，减少呼吸道刺激2.做好个人防护，保护呼吸道3.预防和积极治疗上呼吸道感染没有并发症的慢支可临床治愈如经常反复迁延，可进展为慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病而危及患者的生命第二节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一种气流受限不完全可逆的一组疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关。概述二、病因及发病机制吸烟导致COPD最危险的因素感染主要为病毒和细菌感染职业粉尘和化学物质吸烟二、病因及发病机制大气污染二氧化硫、二氧化氮、氯气、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失衡其他老年人、营养、遗传发病机制炎性刺激→肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞增多→释放多种介质（LTB4、1L-8和TNF-α等→破坏肺结构和（或）促进炎症反应病因和发病机制中性粒细胞弹性蛋白酶+其它蛋白水解酶吸烟肺泡巨噬细胞中性粒细胞趋化因子(IL-8,LTB4,etc.)中性粒细胞α1抗胰蛋白酶肺泡壁破坏（肺气肿）粘液高分泌（慢性支气管炎）植物神经-COPD的发病机制病理主要机制遗传因素或炎症细胞和介质的作用肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺血管改变血管壁增厚、血管内膜增生，血管发生纤维化和闭塞部分可见多发性肺细小动脉原位血栓形成肺实质小叶中央型肺气肿，并有肺毛细血管床的破坏原发病表现渐进性呼吸困难肺气肿体征临床表现临床表现——症状1.慢性咳嗽:长期、反复和逐渐加重2.咳痰:一般为白色黏液或浆液泡沫性痰液伴有细菌感染时，咳嗽和痰量增多，为黏液脓性痰3.呼吸困难:并发肺气肿时，有轻重程度不等的气短4.喘息和胸闷:先有活动后气喘，严重时动则喘息5.全身症状如体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑等症状临床表现——体征1.胸廓呈桶状，呼吸浅快，辅助呼吸肌参加呼吸运动2.低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀3.伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大4.心浊音界缩小，心音遥远，肺肝界降低5.叩诊过清音，呼吸音减低，呼气延长，可闻干湿啰音实验室和其他检查肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC％（正常值＞0.8）＜70％认定为不完全可逆的气流受限；RV/TLC（男0.307，女0.29）增加痰培养：肺炎球菌、链球菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌等痰培养+药敏实验室和其他检查胸部X线检查：肺过度充气；并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，右心增大、肺动脉圆锥膨隆、右下肺动脉增宽等动脉血气分析：呼吸衰竭时PaO2＜60mmHg或伴PCO2＞50mmHg其他：血红蛋白及红细胞增高，红细胞压积＞55%可诊断为红细胞增多症诊断COPD的诊断应根据临床表现及实验室检查等资料综合分析确定临床表现主要为慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困难；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病相鉴别COPD严重程度分级级别主要表现Ⅰ级（轻度）轻度气流受限（FEV1/FVC＜70%但FEV1≥80%预计值）伴或不伴咳嗽、咳痰Ⅱ级（中度）气流受限进一步恶化（50%≤FEV1＜80%预计值）有症状进展和气短，运动后气短更为明显Ⅲ级（重度）气流受限进一步恶化（30%≤FEV1＜50%预计值）气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量Ⅳ级（极重度）为严重的气流受限（FEV1＜30%预计值）或合并有慢性呼吸衰竭，如出现急性加重则可能有生命危险COPD分期急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，需改变基础COPD的常规用药者；短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。治疗稳定期：教育与管理、药物治疗、康复治疗急性加重期：抗感染治疗、氧气治疗、对症治疗治疗——稳定期【教育与管理】1.教育与督促患者戒烟2.控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入3.使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识4.掌握一般和某些特殊的治疗方法5.学会自我控制病情和呼吸锻炼6.了解赴医院就诊的时机治疗——稳定期【药物治疗】支气管扩张剂•首选β2受体激动剂•次选抗胆碱药•次选茶碱类【β2受体激动剂】•短效定量雾化吸入剂：沙丁胺醇、特布他林等，数分钟开始起效，15～30min达到峰值，持续疗效4～5h，每次100～200μg（每喷100μg），24h内不超过8～12喷•长效定量吸入剂：福莫特罗，作用持续12h以上，1～3min起效，4.5～9μg，每日2次治疗——稳定期【药物治疗】支气管扩张剂•首选β2受体激动剂•次选抗胆碱药•次选茶碱类【抗胆碱药】•异丙托溴铵气雾剂：30～90min达最大效果，维持6～8h；每次40～80μg（每喷20μg），每天3～4次•噻托溴铵气雾剂：作用时间24h以上，每次18μg，每天1次治疗——稳定期【药物治疗】支气管扩张剂•首选β2受体激动剂•次选抗胆碱药•次选茶碱类【茶碱类药物】•缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义•血茶碱浓度＞5mg/L即有治疗作用；＞15mg/L时不良反应明显增加治疗——稳定期【药物治疗】糖皮质激素用法•氟替卡松：雾化吸入100～250μg，每天3次•布地奈德：雾化吸入100～100μg，每天2～4次【长期家庭氧疗】指征1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症2.PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0L/min，吸氧持续时间＞15h/d治疗——稳定期治疗——急性加重期住院指征1.症状显著加剧2.出现新的体征或原有体征加重3.新近发生的心律失常4.有严重的伴随疾病5.初始治疗方案失败6.高龄患者的急性加重7.诊断不明确8.院外治疗条件欠佳或治疗不力治疗——急性加重期抗感染病情抗生素轻度青霉素；β内酰胺/酶抑制剂；大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服重度β内酰胺/酶抑制剂；第二代头孢菌素；氟喹诺酮类；第三代头孢菌素极重度第三代头孢菌素；头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等；可联合应用氨基糖苷类、氟喹诺酮类分不清一二三代头孢？试试这个口诀吧！一拉定唑林氨苄，二呋孟替克丙烯，三肟他啶哌曲松，四代吡肟骑匹马，五代洛林托罗普。一代四种：头孢拉定、头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄；二代五种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯；三代六种：头孢噻肟、头孢克肟、头孢泊肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松；四代二种：头孢吡肟、头孢匹罗；五代三种