上消化道出血的诊治

明确五个问题•1、出血的原因是什么？•2、是不是上消化道出血？•3、出血量的估计？•4、如何判断出血停止？•5、上消化道出血如何治疗？•一、定义：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。•二、上消化道出血原因很多，主要为消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。三、临床表现•1、呕血与黑粪。•2、失血性周围循环衰竭。•3、发热。•4、氮质血症。•5、血象。四、诊断•应注意鉴别：如鼻衄、拔牙或扁桃体切除术吞下血液或进食猪肝、波菜及猪红引起的加以鉴别；另患者口服丽珠得乐等铁剂或铋剂药物出现的黑色粪便，也应注意鉴别；另呕血还应与咯血相鉴别。五、出血病因的诊断•1、根据病史、症状、体征。•2、电子胃镜检查。•3、选择性动脉造影（DSA）。•4、外科剖腹探查。六、出血量的估计•粪便隐血试验阳性提示每日出血量在5ML以上。每日出血量在60ML以上就可出现黑粪，胃内储积血在300ML以上可引起呕血。呕血与黑粪的频度与数量对出血量的估计虽有一定帮助，但不能精确估计出血量。另外从患者的血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且受出血前有无贫血存在的影响。七、出血是否停止？•1、呕血及黑粪的表现。•2、周围循环衰竭的表现。•3、红细胞、血红蛋白、红细胞压积等计数。•4、血尿素氮的变化。八、治疗•治疗原则：止血、抗休克、治疗原发病。•一、一般急救措施。•二、积极补充血容量。•三、药物止血：溃疡出血以制酸药物为主，可提高胃内PH值，有助于血小板聚集和血浆凝血功能所诱导的止血作用，避免凝血块在PH＜5.0的胃酸中迅速被消化。•局部止血治疗：确定为粘膜糜烂或溃疡出血者，可采用胃管内或内镜注入含去甲肾上腺素的冷生理盐水、云南白药或凝血酶等药，或内镜下喷洒去甲肾上腺素、孟氏液、凝血酶；内镜下局部注射无水酒精、0.1%的肾上腺素等药物于喷射性出血或血管裸露的活动性出血。•四、食管胃底曲张静脉破裂出血：则应用血管加压素为最基本的止血药物，主要上通过收缩内脏血管以减少门脉血流量从而减少门脉压。主要使用药物有垂体后叶素及生长抑素类药物。食管胃底曲张静脉破裂出血的其他止血方法•压迫止血：可直接压迫出血静脉迅速止血，适用于药物不能控制的出血，如三腔二囊管。•内镜下治疗：是近年来控制食管胃底曲张破裂出血常用的有效方法，一般在生命指征稳定后进行。•五、选择性动脉栓塞：主要适合于内镜检查病因未明或不适合内镜检查的病例，行血管造影明确出血部位后再行动脉栓塞术。门脉高压性胃病出血者可行经皮经肝静脉栓塞术（PTO）或经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗（TIPS）。六、外科治疗•再见