神经系统体查

xx医院内科神经系统检查内容•一般检查•意识状态:瞳孔、眼球活动、脑干反射、病理反射、言语疼痛反应、呼吸循环调节及温度调节.•精神状态:一般仪表与行为、智能、情感及思维内容.•脑膜刺激征•头颈部及躯干四肢检查神经系统检查内容•颅神经检查•运动系统检查•感觉系统检查•反射系统检查•植物神经系统检查•周围神经损伤检查一、一般检查•（一）意识状态一、意识水平下降的意识障碍嗜睡(早期,可唤醒,但停止刺激后又入睡)昏睡(需大声叫或疼痛刺激)昏迷(意识丧失，不能被唤醒，疼痛刺激无反应或无目的的反射）(浅、中、深)（一）意识状态•附：昏迷（coma）的程度无意识自发动作躲避反应各种生理反射（角膜、对光、咳嗽、吞咽、腱反射）病理反射生命体征（呼吸，脉搏，血压）浅昏迷有疼痛刺激时出现存在可有平稳中度昏迷明显减少强烈痛刺激时出现减弱可有平稳或略有改变深昏迷消失外界任何刺激均无反应消失可有或消失有改变二、伴有意识内容改变的意识障碍模糊状态：不严重，表现淡漠，嗜睡和注意力缺陷．谵妄状态：伴发热，常伴激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片断妄想三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷）无动性缄默症去皮层综合症无动性缄默症与去皮层综合征临床表现无动性缄默症去皮层综合征对外界刺激无意识反应，四肢不能活动。对外界刺激无意识反应,无自发言言语及有目的动作。可呈不典型去脑强直状态呈去皮层状态（上肢屈曲、下肢伸直姿势）睡眠-觉醒周期可保留或有改变可保持睡眠-觉醒周期伴有植物神经功能紊乱：如高热、多汗、心跳或呼吸节律不规则、尿潴留或失禁等能无意识地睁闭眼，光反射存在，可有无意识咀嚼和吞咽动作肌肉松弛、无锥体束征肌张力增高、可有锥体束征损害部位：脑干上部或丘脑网状结构或前额叶—边缘系统损害损害部位：大脑皮层广泛性损害（二）精神状态•1、观察有无认知、情感、意志、行为等方面异常:•如情感淡漠、沉默、欣快、兴奋躁动、话多、情绪不稳、稚气、错觉、幻觉、妄想等。2、检查有无智能衰退•记忆力（及时、近期、中期、远期记忆）•定向力（时间及空间定向）•理解力•计算力•判断力•及普通常识等检查进行综合分以判断是否有•智能障碍。（三）脑膜刺激征•是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致。主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。（三）脑膜刺激征•颈强（屈颈试验）•布鲁津斯基(Brudzinski)征•克匿格(Kerning)征屈颈试验：颈部僵直，活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗感，下颌不能贴近胸部。Brudzinski征：突然而迅速地屈颈,如发生下肢不自主屈曲缩腿即阳性Kerning征：直腿抬高达不到135度角且有抵抗为阳性•二、颅神经检查•颅神经的组成•颅神经的生理解剖•各颅神经的检查及临床意义颅神经的组成（12对）一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走与副舌下完．）脑干腹侧面脑干的内部结构EW动眼神经核滑车神经核展神经核三叉神经运动核面神经核疑核副神经核上、下泌涎核(Ⅶ/Ⅸ）迷走神经背核舌下神经核三叉神经中脑核三叉神感觉主核前庭神经核蜗神经核孤束核三叉神经脊束核（一）嗅神经的检查法•闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。检查前注意鼻腔是否通畅。•嗅神经和鼻腔病变可出现嗅觉减退或消失;嗅中枢病变可引起幻嗅。（二）视神经检查法•1、视力（近视力、远视力或辨认手指数目或光感）•2、视野（对照法又称手试法、周边视野计或平面视野计检查）•3、眼底(视乳头、视网膜血管及视网膜）•4、瞬目反射（视反射）支配眼球运动的神经各眼外肌的运动方向分解图两眼同向偏斜的有关神经支配图复视产生的原理：A右眼内斜B右眼外斜M黄斑区O目的物O'假象缩瞳神经通路视锥、视杆C双极C节C视神经视交叉视束顶盖前区上丘视觉反射中枢EW核（双侧）睫状神经节瞳孔括约肌扩瞳神经通路（三）运动神经检查法•1、外观：睑裂是否对称、有无上睑下垂、眼球有无前突或内陷、斜视、同向偏斜及眼颤；•2、眼球位置及运动：检查动眼神经、滑车神经、外展神经•3、瞳孔（外形、对光反射、调节辐辏反射）（四）三叉神经检查法•最粗大的混合性脑神经•1、感觉面部感觉（区分周围性与核性）•2、运动咬肌、颞肌、下颌活动•3、反射（角膜反射、下颌反射及各自的反射弧）三叉神经的分布三叉神经的中枢通路中央后回下部中央前回下部中央前回下部丘脑腹后内侧核三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路（五）面神经检查法•1、面部表情肌的功能•观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。•嘱患者作皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，•注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。•昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。面神经检查法•2、舌前2/3味觉的测试•准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。面神经核的核上支配（六）位听神经检查法•听力(骨传导、气传导)•（1）、单耳气导骨导比较法(Rinne试验)•（2）、双耳骨导比较法(Weber试验)感音性耳聋和传导性耳聋鉴别感音性耳聋传导性耳聋Rinne试验气导骨导骨导气导Weber试验骨导偏向健侧骨导偏向患侧骨导敏度试验骨导短于正常骨导长于正常高音阶听觉障碍低音阶听觉障碍•前庭功能•（1）自发现象检查自发性眼球震颤检查法自发性倾倒检查（Romberg试验）错定物位征（指物试验）•（2）诱发现象检查温度刺激试验(冷热水试验)旋转试验(加速刺激试验):正常出现快相与旋转方向相反的眼震,时间如小于15秒提示功能障碍．（七）舌咽、迷走神经检查•（1）、感觉•（2）、运动•（3）、味觉(舌后1/3味觉)•(4)、反射（八）副神经检查副神经的分布副神经检查•1、胸锁乳突肌检查•2、斜方肌检查（九）舌下神经检查•嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。•核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；•核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；•核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；•双侧损害伸舌受限或不能。三、运动系统检查•运动单位:脑干各颅神经运动核、脊髓前角细胞及其神经纤维和它们所支配的肌肉。•上运动神经元：锥体系统(皮质脑干束/皮质脊髓束)。•下运动神经元：脑干运动神经核及脊髓前角细胞。（一）、运动系统解剖生理1、锥体系（上运动神经元）皮质脑干束皮质脊髓束2、锥体外系：包括基底神经节（纹状体和屏状核）、脑脚核（丘脑底核、黑质、红核及网状结构）。传入冲动来自大脑皮层及丘脑，传出冲动自脑脚核经网状脊髓束及顶盖脊髓束下达脊髓。主要功能：维持肌张力和协调肌肉运动，并与姿式反射、表情运动等有关。•3、小脑系统：通过三对小脑脚与大脑皮质、纹状体、脑干、脊髓发生联系。主要功能：调节躯体的平衡和肌张力，维持共济运动。锥体系统、锥体外系统和小脑系统均属运动的中枢神经系统。4、下运动神经元：起自脑干颅神经运动核和脊髓前角细胞，发生纤维直接支配所属的肌肉，传递来自中枢神经系统的运动冲动至肌肉的最后总通路。运动传导通路•皮质脊髓束运锥体系•动皮质核束•传•导纹状体—黑质—纹状体环路•通锥体外系•路皮质-纹状体-背侧丘脑-皮质环路•运动传导通路是指从大脑皮质至躯体运动效应器的神经联系。包括锥体系和锥体外系。锥体系的主要功能是管理全身骨骼肌的随意运动;锥体外系的主要功能是调节肌张力、协调各肌群的运动、维持和调整体态姿势、保持身体平衡和进行习惯动作及执行一些粗大的随意运动。一、锥体系功能:组成：上运动N元下运动N元大脑皮质运动区躯干四肢肌前角运动细胞脑N运动核头颈肌皮质脊髓束皮质核束锥体束司骨骼肌随意运动上运动神经元和下运动神经元损伤的临床表现感受器骨骼肌上运动N元下运动N元上运动N元下运动N元(核上瘫)(核下瘫)瘫痪特点浅反射病理反射肌萎缩弛缓性瘫痪亢进消失减弱或消失阳性(出现)阴性(不出现)不明显明显(硬瘫)(软瘫)痉挛性瘫肌张力增高降低深(腱)反射消失皮质脊髓束锥体交叉皮质脊髓侧束皮质脊髓前束大脑皮质1.皮质脊髓束：。皮质脊髓前束终止：起始：中央前回中、上部和中央旁小叶前部行径：内囊后肢中脑的大脑脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体延髓交叉皮质脊髓侧束①皮质脊髓侧束止于同侧前角细胞皮质脊髓前束止于双侧前角细胞②小部分纤维直接终止前角运动细胞大部分纤维间接终止前角运动细胞前角运动细胞支配肌的情况：皮质脊髓束锥体交叉皮质脊髓侧束皮质脊髓前束大脑皮质）损伤表现：一侧上下肢肌一侧皮质脊髓束支配双侧躯干肌①在锥体交叉后（以下）损伤：伤面以下同侧肢体瘫痪（硬瘫还是软瘫？）；②在锥体交叉前（以上）损伤：对侧上下肢瘫痪（硬瘫还是软瘫？）2.皮质核束起始：中央前回下部行径：内囊膝中脑的大脑脚底中3/5脑桥基底部终止：双侧对侧动眼N核滑车N核三叉N运动核展N核面N核上部疑核副N核面N核下部舌下N核中央前回下部损伤表现：对侧下部面肌和舌肌瘫痪面肌（面N）核上瘫：面肌（面N)核下瘫：对（健）侧鼻唇沟消失，口角低垂并歪向同（患）侧，流涎，不能作鼓腮和露齿等动作。同（患）侧额纹消失，眼裂不能闭合，角膜反射消失，鼻唇沟消失，口角下垂并歪向对（健）侧。皮质核束面Ｎ面Ｎ核面肌（面N）舌肌（舌下N）核上瘫对侧鼻唇沟消失,口角歪向同侧。伸舌时,舌尖偏向对侧。核下瘫同侧鼻唇沟消失,口角歪向对侧,额纹消失,不能闭眼。伸舌时,舌尖偏向同侧。概念:结构:功能:二、锥体外系是指锥体系以外的影响和调节躯体运动的所有传导路径。大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥核、前庭Ｎ核、下橄榄核、脑干网状结构和小脑以及它们的纤维联系。调节肌张力，协调肌肉运动，维持和调整体态姿势、保持身体平衡和进行习惯动作及执行一些粗大的随意运动。底丘脑大脑皮质额叶、顶叶皮质纹状体纤维新纹状体纹状体苍白球纤维苍白球黑质腹前核腹外侧核背侧丘脑内囊额叶躯体运动区通路:（二）新纹状体－黑质环路（三）苍白球－底丘脑环路（一）皮质－新纹状体－背侧丘脑－皮质环路皮质－新纹状体－背侧丘脑－皮质环路新纹状体－黑质环路苍白球－底丘脑环路大脑皮质额、顶、颞、枕叶皮质脑桥核对侧小脑皮质齿状核背侧丘脑（腹前核、腹外侧核）躯体运动区质皮脑桥束脑桥小脑束（小脑中脚）小脑上脚交叉中脑红核脊髓前角细胞交叉红核脊髓束（四）皮质-脑桥-小脑-皮质环路皮质-脑桥-小脑-皮质环路锥体系与锥体外系之间的关系锥体系和锥体外系在结构上密切联系、在运动功能上是互相依赖不可分割的一个整体。在结构上，两系的皮质有重叠，锥体系皮质发出的下行锥体束不断发出侧支至锥体外系的皮质下结构，而锥体外系又经上述相关环路影响和反馈调节锥体系皮质的活动，同时锥体外系还发出下行纤维（红核脊髓束、网状脊髓束、前庭脊髓束等）至下运动神经元。因此，脑神经运动核和脊髓前角运动细胞构成传导运动冲动的最后公路。在运动功能上，锥体系是运动的发起者，锥体外系主要是协调锥体系的活动，二者协同完成运动功能。锥体系只有在锥体外系保持适合的肌张力和稳定肌肉的协调运动的前提下，才能完成一切精确的动作。锥体外系则依赖于锥体系对运动的发起。（二）、运动系统检查内容1、肌容积☆观察和触摸肌肉发育状况，两侧对比；☆注意有无萎缩或肥大及分布状况；☆特别要注意面部、肩胛带、骨盆带、肢体远端肌肉以及手掌大小鱼际肌、骨间肌。临床意义：肌萎缩：A、下运动神经元损害B、肌源性肌萎缩C、废用性肌萎缩肌肥大：假性肌肥大（进行性肌营养不良症）2、肌张力检查方法：嘱患者完全放松，避免任何紧张；被动运动患者肢体，先慢后快；注意被运动的阻力及其程度和分布，两侧比较。临床意义A、肌张力减低：下运动神经元性瘫痪、上运动神经元瘫痪休克期、小脑病变和某些锥体外系疾病（如舞蹈症）。B、肌张力增高：痉挛性肌张力增高（锥体系病变）、强直性肌张力增高（锥体外系病变如震颤麻痹）。C、去大脑强直：四肢强直性伸展，头后仰，上臂内收、内旋，前臂伸直，