心脏术后常见并发症和处理[1][1][1][1]

小儿心脏术后常见并发症和处理厦门市心血管病医院心外ICU周冰•出血•水、电解质和酸碱平衡紊乱•低心排血量综合征•先天性心脏病围手术期心律失常•神经系统并发症•肺部并发症•急性肾衰竭•感染•溶血性贫血•营养支持•心包切开术后综合征一、出血•出血因素包括凝血功能异常、外科技术因素、肝素反跳、循环纤溶和弥散性血管内凝血•术前•术中•术后术前•术前严重发绀可导致凝血功能异常•先天性血液疾病•有关的药物，如抗凝剂阿司匹林、华法林等术中•体外循环预冲液导致凝血因子稀释•体外循环导致凝血因子、如血小板等的机械性损伤•一定程度的弥散性血管内凝血•一定程度的过度纤溶•肝素未被完全中和•鱼精蛋白过量术后•外科因素，如缝合不严密、止血不彻底等•纤维蛋白过多症•肝素反跳•肝素导致的血小板聚集•低钙血症•鱼精蛋白过量出血•心脏手术后出血的预防•1、术前应检测凝血功能：如有异常需进行相应的治疗以防止术后出血过多。发绀患者给予一定量的维生素K有利于改善凝血功能•2、恰当的肝素化和中和：监测ACT、应用抑肽酶•3、外科技术出血•心脏术后出血的处理术后应密切观察胸腔引流管的引流量，并保持引流管通畅。通常术后4h内引流量最多，逐渐减少。如果没有明显的心脏压塞症状，头4h的出血量不应超过5～10ml/（kg*h），应及时补充血容量。床边X线胸片非常重要，可以诊断胸腔积液和纵隔心影增大等情况出血的处理•出现下述情况应考虑手术探查•术后第1小时出血量超过10ml/(kg*h),连续4h出血超过5ml/(kg*h)•怀疑或确认有心脏压塞•X线胸片提示血胸或进行性纵隔心影增宽•上腔静脉综合征出血的处理•如术后有出血但循环功能稳定、引流通畅，并且无手术探查指征时应进行保守治疗。•首先应纠正低温，因为低温下凝血因子的功能会受影响。•适当控制血压•适当调高呼气末正压通气，有利于控制出血•检查ACT诊断有无肝素残余或反跳，必要时可追加鱼精蛋白5～10mg。•可应用血制品（新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、全血或者浓缩红细胞）•应用止血药物（氨基己酸、氨甲环酸等）二、水、电解质和酸碱平衡紊乱•水和电解质是维持正常生理活动的重要物质，水是促进物质代谢的良好溶剂，电解质能维持细胞内、外的容量和渗透压，稳定体液的酸碱平衡，参与各种物质代谢。适当的酸碱平衡是进行正常新陈代谢和生理活动的必要条件。而心脏手术可以不同程度影响机体内环境的平衡，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，从而影响脏器功能导致疾病恶化。因此，能否及时纠正，直接关系其预后体内液体平衡•心脏术后特别是危重儿，循环不稳定，对容量变化较敏感，需要严格的液体管理。总的入液量包括维持量，药物，动、静脉导管的冲洗液量和经鼻、胃或经口进食量•每日小儿液体需要量体重(kg)需要量10100ml/kg10~201000ml+50ml/kg(超过10kg以上部分)201500ml+20ml/kg(超过20kg以上部分)体内液体平衡•体外循环术后当日和第一日，一般给50％的每日需要量，此后逐日增加，到第五日给予全量。静脉维持液小婴儿用10％葡萄糖溶液，年长儿用5％葡萄糖溶液，再加入相应的电解质。术后数日内患儿心功能仍未恢复，有严重水肿现象，故总液量仍需控制，需要时可用利尿药甚至腹膜透析治疗电解质紊乱•血清钠：钠是细胞外液的主要阳离子，是保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持渗透压和细胞正常生理的重要因素，钠和水的关系密切，互相依赖。正常值135～145mmol/L。术后高钠血症不多见，低钠血症可因大量利尿，抽放胸腔积液、腹水，或呕吐、腹泻等造成，也可因细胞外液增加组织水肿造成稀释性低钠。轻度低钠血症不需处理，当血清钠低于125mmol/L时，可能出现神经系统症状和惊厥，需要输注含钠溶液补充•补充氯化钠(mmol)＝体重*0.6*（血钠正常值mmol－血钠测得值mmol）电解质紊乱•血清钾：钾离子是细胞内液的主要阳离子，血清钾的正常值为3.5～4.5mmol/L。心脏术后，血清钾离子的波动较大，需要密切监测低钾血症•血清钾低于3.5mmol/L称为低钾血症•常见原因：体外循环血液的稀释、大量利尿药的应用、补充不足、呼吸性碱中毒、维持胃肠减压、禁食、皮质激素的应用等•低钾常见的临床表现是心律失常（心动过速，房性、室性期前收缩，严重者发生室性心动过速和心室颤动），肌肉无力、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状•典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后表现ST段降低、Q-T间期延长和U波•补充氯化钾(mmol）=体重*0.3*(血钾正常值mmol－血钾测得值mmol）高钾血症•血清钾超过5.5mmol/L时，称为高钾血症。严重高钾血症常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。•常见原因：进入体内的钾增多、大量输入库血、酸中毒等•典型表现为早期T波高而尖Q-T间期延长，随后出现QRS增宽，P-T间期延长。•处理：停用一切含钾液；大剂量利尿排钾；静脉注射10％葡萄糖酸钙，缓解钾离子对心肌的毒性作用；静脉注射5％碳酸氢钠或胰岛素静滴，使钾离子转移入细胞内，暂时降低血清钾浓度；若以上治疗效果均不佳则需考虑用阳离子交换树脂或腹膜透析和血液透析治疗电解质紊乱•血清钙：正常值2.2～2.5mmol/L，钙离子是心血管的兴奋因子，可以增加心肌的应激状态和收缩力；也是重要的凝血因子；并起着维持神经肌肉稳定性的作用•低钙血症：血清钙低于2.2mmol/L。表现为神经肌肉的兴奋性增强所引起手足抽搐、喉痉挛、腱反射亢进；心肌收缩力降低导致的低心排血量和低血压。治疗可用10％葡萄糖酸钙或10％氯化钙静脉缓慢注射。钙剂应避免和洋地黄剂同时使用。•高钙血症：血清钙超过2.5mmol/L，临床上少见酸碱平衡紊乱•体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。正常PH值范围为7.35-7.45。PH、HCO2-和PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。其中，HCO2-反映代谢性因素，其减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCO2反映呼吸性因素，其增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒•常见原因是心排血量减少和组织低灌注，其次是肾衰竭。•代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和外周血管对儿茶酚胺的敏感性，易发生心律不齐、急性肾衰竭和休克，需要及时纠治•常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液•HCO2-需要量(mmol)＝（HCO2-正常值－HCO2-测得值）*体重*0.4•边治疗边观察，逐步纠治酸中毒是治疗原则•酸中毒时，离子化的Ca2+增多，在酸中毒纠正后，离子化的Ca2+减少，会发生手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙以控制症状。•过快纠正酸中毒能引起大量K+转移至细胞内，引起低钾血症，要注意防治。代谢性碱中毒•多见于严重呕吐、持续胃肠减压、大量利尿、低钾血症的患儿。纠治碱中毒不宜过快，也不要求完全纠正，只需解除病因。碱中毒是常存在低钾血症，故需同时补充氯化钾，确保患儿尿量超过1ml/(kg*h)以上。•静脉输注生理盐水或增加呼吸死腔提高体内碳酸浓度进行纠正。三、低心排血量综合征•指心脏术后早期出现心排血量暂时性的降低。主要原因是心脏的搏出功能差，使组织得不到有效的灌流。原因•术前因素：低心排血量可能与术前患儿有严重低氧、严重充血性心力衰竭、心肌纤维化、严重心肌肥大有关•术中因素：手术时间过长、存在外科残余畸形、心肌保护措施的缺陷等因素均会引起低心排血量综合征。另外，体外循环引起血管损伤，出现相应的血管反应性变化，导致体循环和体循环后负荷增加。CPB期间，存在缺血-再灌注损害而引起体动脉、肺动脉内皮功能障碍，尤其是肺血管收缩造成肺动脉高压危象引起右心室负荷上升，使得室间隔移向体循环的心室，从而造成体循环心室前负荷降低。右心室后负荷的急剧上升和左心室前负荷的下降可以使心排血量明显减少。•其它因素：包括心脏压塞、前负荷减少、后负荷增加、心律失常、呼吸和代谢性酸中毒等。病理生理•心脏搏出表现为心脏的节律和每博量、心脏给组织的氧需求，主要决定因素为心脏的搏出量、前负荷、后负荷、心肌的收缩情况、心率和心脏的节律。•低心排血量治疗总的原则是明确原因，给予及时的纠正，如通过增加容量、正性肌力药改善心肌收缩功能、降低外周血管阻力和肺血管阻力、维持适宜的心率和正常的心律。诊断•典型的症状是脱离体外循环很困难。由于血管收缩、毛细血管再灌差、静脉的灌注差，患者出现指端湿冷、搏动减弱、苍白。中心体温早期降低，以后开始上升。心率增快和脉压差变窄使血压上升的波形变的平缓。由于肾脏灌注不良引起少尿（小于1ml/kg*h）。患儿烦躁和需要机械通气。血气分析提示代谢性酸中毒。心脏内的充盈压逐渐上升，心脏搏出功能逐渐恶化，导致致命的心律失常。•低心排血量的最重要的诊断标准是临床表现和进行性的代谢性酸中毒。除了以上标准外，尚有两种辅助手段诊断低心排血量：直接测定法，包括热稀释法、心超评价、阻力法和锂稀释法；间接测定法，包括血压、尿量、毛细血管再充盈试验、乳酸测定和混合静脉血氧饱和度测定。低心排血量的处理•对于低心排血量低的患儿评价包括身体的检查：瞳孔、心脏、肺、皮肤、静脉的跳动、腹部、肢端。基本的信息是心率和节律，体温、外周的灌注、尿量、动脉压、血气、酸碱平衡、心脏内的充盈压这些都是重要的信息并决定临床的工作，所有这些参数都要考虑，不要只看单一参数。•对于心脏术后的低心排血量，首要排除心脏残余梗阻等外科因素引起的，及时而恰当地矫治残余畸形有利于心功能尽早的恢复。其次为心律失常的治疗。对于某些病例，建立右向左分流的通道也是治疗心力衰竭的重要方法。药物的使用•1.正性肌力药物的治疗，药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、米力农等，首选多巴胺，根据患儿情况，剂量从3ug/kg*min增到20ug/kg*min，第二个就是肾上腺素，从0.03ug/kg*min开始启用，多巴胺有利于肾脏的灌注。异丙肾上腺素选择用于心律慢和肺血管收缩的患儿•2.扩血管的治疗，主要作用于降低体循环的血管阻力、降低动脉血管阻力和扩张静脉血管容量。它们同样非特定降低肺血管的阻力，常用药物有：硝酸甘油、硝普钠、卡托普利、肼屈嗪、酚妥拉明等•3.其他药物：如甲状腺素，糖皮质激素等四、先天性心脏病围手术期心律失常•术前一些先天性心脏病由于心脏传导系统的先天发育异常或血流动力学对心脏和传导系统的影响既已存在心律失常。术中多种因素，如手术操作、麻醉、体外循环、亚低温处理、血流动力学变化，以及电解质、酸碱失衡等，也是产生心律失常的复杂原因。术后心律失常是心脏手术较常见的并发症，对小儿手术早期的疗效和远期的生化质量有着直接的影响。术前•先天性心脏病并发窦房结功能异常•先天性心脏病并发房室传导和束支传导异常•先天性心脏病并发预激综合征•先天性心脏病并发其他类型心律失常术中•麻醉药物引发心律失常•电解质紊乱•气管内插管•低温麻醉•低氧血症•高碳酸学症•其他：麻醉操作、手术直接刺激引起的牵拉反射和出血、应激等因素均可诱发各种心律失常。术后•窦房结功能异常•完全性房室传导阻滞•房性心动过速•交界性心动过速•室性心律失常围手术期心律失常的治疗•（1）治疗原则：矫正心脏结构或功能异常、应用抗心律失常药物和非药物治疗。包括1.迅速正确判断心律失常类型2.了解病因和诱因3.判断心律失常对血流动力学的影响，决定是否血药治疗4.正确选择抗心律失常药物，掌握药物的适应症、禁忌症、剂量和具体用法，以及药物的相互作用5.心律失常的特俗处理，如起搏、除颤治疗。围手术期心律失常的治疗•（2）小儿常用抗心律失常药物•普罗帕酮•利多卡因•艾司洛尔•胺碘酮•维拉帕米•（3）起搏和复律•临时起搏•永久起搏•电复律围手术期心律失常的治疗•（4）先天性心脏病术后严重心律失常的治疗原则•缓慢性心律失常：1窦房结功能障碍出现临床症状，如意识障碍、眩晕等，必须采取紧急治疗措施，可静脉使用阿托品或异丙肾上腺素，安装临时起搏器2.一些患者术前已存在完全性房室传导阻滞，如有晕厥前兆或晕厥症状者需进行起搏治疗•快速室上性心律失常1.对于术前由于预激综合征引发