心脏查体课件

山东医学高等专科学校ShandongMedicalCollege第五节心脏心脏检查•心脏检查(examinationofheart)是指对心脏运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法进行检查。•对判断有无心脏病以及心脏病的病因、性质、部位、程度等均具有重要意义，每个医学生必须熟练掌握。•切忌过分依赖心电图、超声心动图、X线、心导管等器械检查而忽视或不重视心脏的视、触、叩、听检查。◆位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧◆上与大血管相连◆下面位于横膈上,两侧紧靠肺脏心脏的解剖位置心脏物理检查的基本条件◆环境：安静、温度适宜、光线明亮◆病人：仰卧位或坐位、袒露胸部、不能隔衣检查◆医生：位于病人右侧、检查仔细全面◆器械：选择一副适合的听诊器（钟型或膜型)适于听取低调声音，如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音心脏检查--内容◆视诊◆触诊◆叩诊◆听诊视诊(Inspectionoftheheart)检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。视诊内容：心前区心尖搏动心前区异常搏动心前区隆起图片胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张心前区扁平与凹陷扁平胸鸡胸、漏斗胸、肋膈沟心前区凹陷漏斗胸肋膈沟一、心前区隆起与凹陷概念：心脏收缩初始的等容收缩期间，心脏发生逆钟向旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，使局部向外搏动，称为心尖搏动，心尖搏动主要代表左心室搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm(直径）体胖／乳房垂悬时不易看见，常需触诊才能确定二、心尖搏动心尖搏动的位置134520.5－1cm心尖搏动移位【心尖搏动移位生理因素】体位的影响：左侧卧位→心尖搏动向左移位2～3cm右侧卧位→心尖搏动向右移位1～2.5cm体型的影响：（胖-外上、瘦-内下）呼吸的影响：（吸气-下、呼气—上）年龄的影响：婴儿及儿童横位心（外上）生理变化的影响：妊娠，膈肌升高（上）二、心尖搏动二、心尖搏动心尖搏动移位【心尖搏动移位病理因素】心脏疾患：右心室增大→心尖搏动向左移位左心室增大→心尖搏动向左下移位左右心室增大→心尖搏动向左下移位右位心胸部疾患：（引起纵隔、支气管移位）图片一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸——心尖搏动移向健侧心包纵膈胸膜粘连，心尖搏动移位。腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变→横膈抬高→心脏横位→心尖搏动向外移二、心尖搏动心尖搏动强度与范围的改变生理条件下的改变病理条件下的改变1.心尖搏动增强左室肥大发热、贫血、甲亢2心尖搏动减弱心肌病变伴收缩功能降低（AMI、心肌炎、心肌病)。心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸二、心尖搏动负性心尖搏动：◇定义：图片心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。◇见于：粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）并占据心尖时二、心尖搏动心前区异常搏动心底部搏动1.胸骨左缘第２、3肋间搏动：◆肺动脉扩张2.胸骨右缘第２肋间搏动：◆升主动脉扩张图片3.胸骨左缘第３－４肋间搏动：◆右心室肥大4.剑突下搏动：◆右心室肥大◆腹主动脉瘤如何鉴别？负性心尖搏动腹主动脉搏动与右心室搏动鉴别方法返回主动脉弓瘤思考题：严重肺气肿时，心尖搏动向哪个方向移位，为什么？心前区局部隆起左下肺气胸右侧广泛胸膜增厚补充验证视诊所见触诊的内容心尖与心前区搏动震颤心包摩擦感触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）—震颤示指、中指的指腹—心尖搏动心脏触诊一、心尖与心前区搏动•用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在看不清心尖搏动时，触诊显得更为重要。抬举性搏动：•当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻，这种搏动范围增大的徐缓有力的外向运动，称为抬举性搏动,这是左室肥大的可靠体征。二、震颤1.定义：•触诊时感到的一种细微颤动•为器质性心脏病的体征之一2.产生机制•血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。与杂音产生机制相同。注意其来源、时相、意义。•一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）二、震颤3.意义(见下表)•见于器质性心脏病：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病4.意义与时相•收缩期震颤：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄•舒张期震颤：二尖瓣狭窄•连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）5.影响因素•声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。•心脏与胸壁的距离胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第3-4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全心尖区舒张期二尖瓣狭窄心前区震颤的临床意义部位时期常见病变返回三、心包摩擦感1.定义•心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。2.机理•心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。3.意义•各种心包炎(pericarditis)4.触诊部位图片•心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气末明显。心包积液(pericardioleffusion)时消失。心包摩擦感检查心脏叩诊1.目的判断心脏大小及形状及位置2.几个概念•绝对浊音•相对浊音*•相对浊音代表心脏真正大小3.叩诊顺序4.正常心脏浊音界（一）心脏叩诊要领1.叩诊方法：患者平卧位板指与肋间平患者坐位板指与肋间垂直由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋右侧:先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间。分别作标记，用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。2.叩诊顺序:从清—浊正常成人心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～32～32～4ⅡⅢⅣⅤ2～33.5～4.55～67～9注：左锁骨中线距前正中线为8～10cm心界各部分组成(二)心浊音界各部的组成左界：–2肋间处：肺动脉段–3肋间处；左心耳–4、5肋间为左心室右界：–2肋间处：升主动脉和上腔静脉–3肋间以下为右心房(二)心浊音界各部的组成心底部2肋间以上为心底心腰部主动脉与左心室之间凹陷心尖部由左室构成(三)心浊音界改变及其临床意义1．心脏本身因素(1)左心室增大：表现:心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于:主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。图片高血压性心脏病(2)右心室增大：特点：心界向两侧增大，心尖左上翘见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病等。(3)左、右心室增大表现：心界向两侧增大，称普大心见于：扩张型心肌病、克山病(４)左心房及肺动脉段增大表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大心腰丰满或膨出，梨形心见于：二尖瓣狭窄(5)心包积液表现：坐位时呈烧瓶样。卧位心底部浊音界增宽，呈球形。特征：心浊音界随体位改变而变化(6)升主动脉瘤或主动脉扩张表现：心界在胸骨右缘1、2肋间浊音区增宽。常伴收缩期搏动图片（7）右位心：镜面右位心时，可在胸骨右侧相应位置叩出心浊音界。2．心外因素心浊音界改变(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。(2)胸膜增厚与肺不张时则使心界移向病侧。(3)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。COPD时心浊音界缩水或叩不出(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界向左扩大。总结---检查程序检查前准备：视诊+触诊1．观察一般状况2．观察心前区3．取切线方向观察4．用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊5．触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤。6．触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤。7．触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊8.触诊上腹部，注意有无搏动9.叩诊心脏相对浊音界并记录总结---检查程序检查--要点•视触叩的内容和顺序•心前区隆起•正常心尖搏动位置•心尖搏动位置的改变：左室增大、右室增大‘负性心尖搏动•抬举性搏动•震颤意义、部位和时期•心包摩擦感•心脏叩诊的顺序•正常心浊音界数值和判断心浊音界各部的组成•主动脉型心•二尖瓣型心•烧瓶心心脏听诊AuscultationOfTheHeart心脏听诊听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音,二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功。听诊•听诊体位–平卧位–左侧卧位–坐位前倾听诊体位：平卧位听诊听诊体位：左侧卧位听诊听诊体位：坐位前倾听诊一、心脏瓣膜听诊区二、听诊内容–心率–心律：早搏、心房纤颤–心音正常心音•心音改变•额外心音–杂音–心包摩擦音1.心脏瓣膜听诊区定义：•心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜打开和关闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。•瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。•传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。一、心脏瓣膜听诊区2.心脏瓣膜体表投影3.心脏瓣膜听诊区1）二尖瓣区：位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。3）主动脉瓣区;胸骨右缘第2肋间。4）主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第3、４助间5）三尖瓣区:在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。3二、心脏听诊的方法1.病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。必要时让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)等。2.听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压。频率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚。二、心脏听诊的方法3.心脏听诊要按一定顺序常用的规范顺序按逆时钟方向依次听诊，即：二尖瓣区(心尖部)→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。4.对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要时也可在腋下、颈部和背部进行听诊。5.心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。三、听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音等一、心率•指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音开始，计数1分钟。•正常人心率范围为60一100次/min，T上升一度,成人心率增加10次/分，儿童增加15次/分•成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／min，称为心动过速。心率低于60次／min称为心动过缓。1.心动过速：指安静状态下，成人心率超过100次／分，婴幼儿心率超过150次／分者。可分为：①生理性：多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时；②病理性：见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等；③药物性：见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙基肾上腺素等。一、心率2.心动过缓：指安静状态下，心率每分钟小于60次者。可分为：（1)生理性窦性心动过缓常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运动员。随着年龄的增长，其发生率逐渐降低。按压颈动脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓。（2)药物性窦性心动过缓如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可引起窦性心动过缓。一、心率（2）病理性心动过缓①窦房结或心房的疾患:如冠状动脉疾患、心肌炎等、病态窦房结综合症、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；②代谢性疾病：如甲状腺功能减退及营养不良等③中枢神经系统疾患伴颅内压增高：如脑肿瘤、脑溢血、脑膜炎、脑水肿等；④急性传染病恢复期、重度黄疸、粘液性水肿、营养缺乏等。一、心率二、心律：心律是指心脏跳动的节律•吸气时心律增快，呼气时心律减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。•听诊心律失常最常见有两种：房颤和早搏1.心房颤动:是内于心房内