智力残疾-吴宝铮

0-6岁儿童智力残疾筛查技术山西省儿童医院山西省妇幼保健院发育与行为儿科吴宝铮2智力残疾与0-6岁儿童智力残疾智力残疾定义指智力显著低于一般人水平，并伴随有适应行为障碍。此类残疾因神经系统结构、功能障碍，使个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持。3智力残疾与0-6岁儿童智力残疾包括两类人群：在智力发育期间（18岁前）由于各种有害因素，导致的精神发育不全或智力迟滞—智力低下智力发育成熟后，由于各种有害因素导致的智力损害或智力明显衰退—痴呆4一、智力低下的定义智力低下是指在智力发育期间，由于各种有害因素导致的神经系统结构、功能障碍，智力显著低于一般水平（发育商小于70），并伴有适应行为障碍。由于儿童早期大脑发育的可塑性、代偿性特点，部分评估为智力残疾的儿童在发育期间可能转归正常，因此在智力残疾评估时须注意发育期儿童的特殊性——发育性残疾5发育诊断与筛查量表由于学龄前儿童缺乏标准化的可靠的智力测验方法，经常难以根据定义做出智力低下的诊断。临床上通常以各种发育量表进行发育筛查与诊断。发育诊断量表评估结果以发育商（developmentalquotient-DQ）表示。发育评价是对儿童神经发育的成熟度与完整性的评价。仅靠发育评价难以准确地做出智力低下的诊断。发育商(DQ)也不能准确地预测儿童的智商(IQ)。6智力残疾的表现主要表现感知、记忆、语言和思维方面的障碍。在幼儿时期主要表现大运动、语言、精细动作和适应性的全面落后；学龄期主要表现学业成绩差，较轻的智力残疾儿童一般只能接受小学教育，学习成绩一般或差，很难接受初中教育。对儿童发育进程有显著而持久的影响7智力残疾的分级根据智力测验和行为评定结果，进行智力残疾程度的划分，其中行为评定结果是更为重要的依据。一般将智力残疾分为四级，即轻度、中度、重度和极重度。智力残疾的等级智力测验行为评定Gesell(0-6Y)Wechsler(4-6;6-18;adult)行为评定量表发育商智商婴儿-初中学生社会生活能力量表（6m-14-15y）轻度55-7550-69中度40-5435-49重度26-3920-348轻度智力残疾（1）（IQ55-69）约占全部智力残疾的85%。早年的发育与正常儿童相似或相差不大，直到入学后才被发现存在学习困难。此类儿童经过教育和训练，可以达到小学6年级水平，极少数儿童可以初中毕业。成年后，具有基本的生活自理能力、日常生活所需的语言交往能力、简单的阅读和应用写作能力、计算能力、能承担简单的家务劳动。通过职业教育和训练，可以从事简单的劳动（非技术工作），参与社会生活。在生活环境变化时需要他人的支持和帮助。大多数难以找到明确的生物学病因。9中度智力残疾（2）（IQ40-54）约占全部智力残疾的10%。婴幼儿期发育可能已明显落后，多数在学龄前就能发现。上学以后表现显著的学习困难，大多数需要特殊教育，能达到小学2-3年级学业水平。词汇贫乏、理解力差、计算能力差，常缺乏抽象思维能力。个别智力残疾者通过训练可以具有一定的特殊能力。训练后可以生活自理，但终生都需要支持性服务。在适当的支持下，近半数可以在社区独立生活和从事简单工作，完全不能独立生活者占20%。此类个体多数具有生物学病因。10重度智力残疾（3）（IQ25-39）约占全部智力残疾的3-4%。多由一种或多种生物学病因引起，常同时存在神经精神系统异常表现，如各种感觉、运动、构音、交流等异常。婴儿期即有显著的发育落后，生活自理训练困难，交往能力差，常终生需要密切监护和特别照顾。少数经过训练在监护下能从事极为简单的劳动。11极重度智力残疾（4）（IQ25以下）约占全部智力残疾的1-2%。绝大多数可以找到生物学病因。患儿在认知、运动、交流等方面的功能广泛严重受损。在婴儿早期即可呈现感觉-运动功能障碍。常没有语言或仅能偶尔说单字，生活常不能自理，缺乏自我保护能力。终生需要密切监护和特别照顾。有些个体经过持久的康复训练能够自己进食和上厕所等。12不同程度智力低下儿童成年后可达到的状况程度IQ（++有而且良好，+成年后状况有，+/-有／无）读写能力+;自理能力++;良好语言能力++;半熟练工作能力+.中度(IQ35-50)读写能力+/-;自理能力+;家用语言能力+;有或无监督的不熟练工作+.重度(IQ20-35)协助下自理+;很少的语言能力+;协助下做家务+.极重度(IQ小于20)语言+/-;自理能力+/-轻度(IQ50-70)13二、智力残疾筛查（一）初筛（二）复筛（三）筛查环境要求14（一）初筛社区卫生服务中心、乡镇卫生院通过儿童发育问题预警征象进行智力残疾初筛，疑似残疾者转介至区（县）级妇幼保健机构。初筛工具：儿童发育问题预警征象初筛方法：相应筛查年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。转介指标：儿童发育问题预警征象筛查阳性。15年龄3月龄预警征象1.对很大声音没有反应2.不注视人脸，不追视移动人或物品3.逗引时不发音或不会笑4.俯卧时不会抬头1.2.3.4.1.2.3.4.发音少，不会笑出声紧握拳不松开不会伸手及抓物不能扶坐听到声音无应答不会区分生人和熟人不会双手传递玩具不会独坐年龄预警征象□□□□□□□□□□□□□□□□18月龄1.不会有意识叫“爸爸”或□“妈妈”2.不会按要求指人或物□3.不会独走□4.与人无目光对视□2岁□□□□2岁半□□□□3岁□□□1.2.3.4.1.2.3.4.1.2.3.4.无有意义的语言不会扶栏上楼梯/台阶不会跑不会用匙吃饭兴趣单一、刻板不会说2-3个字的短语不会示意大小便走路经常跌倒不会双脚跳不会模仿画圆不能与其他儿童交流、游戏不会说自己的名字6月龄8月龄12月龄1.不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”2.呼唤名字无反应3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立□16年龄3月龄6月龄8月龄12月龄预警征象1.对很大声音没有反应2.不注视人脸，不追视移动人或物品3.逗引时不发音或不会笑4.俯卧时不会抬头1.发音少，不会笑出声2.紧握拳不松开3.不会伸手及抓物4.不能扶坐1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.不会双手传递玩具4.不会独坐1.不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”2.呼唤名字无反应3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立□□□□□□□□□□□□□□□□17年龄18月龄2岁2岁半3岁预警征象1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3.不会独走4.与人无目光对视1.无有意义的语言2.不会扶栏上楼梯/台阶3.不会跑4.不会用匙吃饭1.兴趣单一、刻板2.不会说2-3个字的短语3.不会示意大小便4.走路经常跌倒1.不会双脚跳2.不会模仿画圆3.不能与其他儿童交流、游戏4.不会说自己的名字□□□□□□□□□□□□□□□□18（二）复筛区（县）级妇幼保健机构对辖区内转介儿童采用标准化发育筛查量表进行复筛。复筛阳性者转介至智力残疾评估机构进行评估。复筛工具：标准化发育筛查量表：包括小儿智能发育筛查量表（DDST）或0-6岁儿童发育筛查量表（DST）。19丹佛发育筛查测验（DenverDevelopmentalScreeningTest-DDST）丹佛发育筛查测验是由美国儿科医生弗兰肯堡（Frankenburg）和道兹（Dodds）根据学龄前儿童尤其是婴幼儿智能监测的实际工作需要而改编的一种筛查量表，它是从十余种婴幼儿量表中选出240项，经过严格的筛选，将105个项目分布在四个能区0至6岁范围内，用于学龄前儿童的智能的筛查。此量表是一种筛查量表，适用于0－6岁的儿童，其结果的判断分为正常、可疑、异常。此量表方便、省时、其效果与诊断量表有较高的一致性，因此被世界各国广泛应用。20DDST实用价值是儿童神经发育筛查最常用的方法，此测验旨在早期发现2个月至6岁小儿智力发育的问题，如是否有精神发育迟缓，能筛查出一些发育上可能有问题，但临床上尚无症状的小儿能对精神发育已有问题的儿童予以证实与否定可对有高危因素的儿童进行发育监测作为儿童发育的指标，使父母根据儿童的年龄给予适当的环境刺激，并设计未来的训练计划21项目内容个人社会技能精细运动与适应性语言粗大运动22DDST结构能区意义项目举例个人社会技能测查人际关系和自我帮助行为及生活自理能力反应性微笑、拍手或再见、穿衣服精细运动与适应性测查小儿眼手协调能力拿小物体、搭积木、画直线语言测查小儿的听觉、言语表达、理解能力出声笑、理解介词、说反义词粗大运动测查小儿坐立、行走和跳跃等能力俯卧抬头、独站、双脚跳2324项目排列的顺序展现了小儿发育生长过程的顺序测查项目：全量表105项；年龄线压线项目+线左侧最近的3项结果：正常、可疑、异常、无法解释测查顺序：根据小儿状态，一般顺序：精细与适应性→语言→个人社会→大运动DDST25评分与结果DDST的每个项目按通过（“P”）和不能通过(“F”)二级评分,尚有不合作（R）和无机会完成(NO)。每个项目的评分记录在横条的50%处。总评时“NO”不予考虑。结果评定：步骤在年龄线左侧的3个项目，如果不通过，除用“F”表示外，还应用红线醒目的标记出，认为该项目为发育延迟。切年龄线的项目不能通过时，仅用“F”表示，不用红线标记，但不能认为发育延迟。26复筛工具：0-6岁儿童发育筛查量表（DST）27包括120个项目，内容采取运动、社会适应及智力3个能区的模式运动能区主要测定神经肌肉成熟状况，延迟可能为婴幼儿神经系统异常或脑瘫的早期迹象社会适应能力也是反映智能发育的一个侧面DST28智力能区包括语言和操作（3岁以下成应物能）两方面。语言与操作合在一起全面反映儿童的智力发育结果以发育商表达运动、社会适应及智力3个能区的总分以全面评价小儿的发育，MI表达智力能区得分85分以上正常，70-84为可疑，70为异常；不用于诊断DST29性质为筛查性的，并非IQ的测定，对小儿目前和将来适应环境能力和智力高低并无预言作用提示可能发生的问题以及相应的处理方法，不能提示诊断名称为保证结果的有效性，测查方法、工具必须按照标准规定，检查者须经严格训练DST30（二）复筛方法：采用标准化发育筛查量表筛查结果为可疑时，需在1个月内复查，以排除因养育方式不当造成的儿童暂时性发育落后。转介指标：标准化发育筛查量表筛查结果异常的儿童；筛查结果可疑儿童在一个月内复查，复查仍为阳性者转诊。31（三）筛查要求＊操作人员需严格按照操作指导语施测。＊环境要相对安静，仅放置测查桌子、椅子、测查床、小楼梯等，四壁勿做任何装饰，以免分散儿童注意力。32三、智力残疾评估机构方法33（一）评估机构技术：掌握儿童发育进程能够使用“盖塞尔（Gesell）发展诊断量表”和“婴儿-初中学生社会生活能力量表（用于6月-16岁人群）”进行儿童智力残疾评估。34（一）评估机构设备：“盖塞尔（Gesell）发展诊断量表”评估量表及测试工具辅助设备包括适合测试用的桌椅、围栏或有栏的床、小楼梯、进行大运动的场地。“婴儿-初中学生社会生活能力量表（用于6月-16岁人群）”评估量表、手册及记录表。35（二）评估方法采用“盖塞尔（Gesell）发展诊断量表”对儿童智力状况进行评估，处于边界值或检查不配合的儿童应结合“婴儿-初中学生社会生活能力量表”评估结果确定智力残疾及其分级。1岁以内儿童除了已经确诊患有影响智能发展的疾病或综合症时，原则上不做智力残疾诊断。36盖塞尔发展量表（GesellDevelopmentalScale）美国心理学和儿科学家盖塞尔于1940年在耶鲁大学发表了盖塞尔婴幼儿发展量表。在我国已由上海和北京市在20世纪80年代完成了城市标准化工作，并向全国推广，实践证明此量表仍为世界公认经典著作。37盖塞尔发展量表全量表分为5个能区，共588项适应性能区：178个项目大运动能区：113个项目精细动作：58个项目语言能区：137个项目个人-社交：102个项目适用于4周至6岁的儿童38盖塞尔发展量表适应行为对刺激物的组织能力、对物体