智力障碍儿童的诊断与康复

智力障碍儿童的诊断与康复河南省康复教育研究中心李华一、智力障碍的诊断•1、诊断标准•2013年5月美国精神病学协会(AmericanPsychiatricAssociation，APA)发布的精神障碍诊断与统计手册第5版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FifthEdi-tion，DSM-5，以下简称DSM-5)被认为是目前关于智力障碍的最新诊断标准。该标准较前一版本在智力障碍的名称、定义和诊断标准上有了一些调整。新的诊断标准为：•智力障碍(智力发育障碍)是在发育阶段发生的障碍，包括智力和适应功能两方面的缺陷，表现在概念、社交和实用的领域中。必须符合下列3项诊断标准。•A:经过临床评估和个体化、标准化的智力测验确认个体在智力功能方面存在诸如以下方面的缺陷，如推理、问题解决、计划、抽象思维、判断、学业学习和从经验中学习。•B:适应功能的缺陷导致个人在独立性和社会责任方面的发展水平，以及社会文化方面无法达到社会认可的标准。在没有持续的支持的情况下，适应缺陷导致一个或多个日常生活功能受损，如交流、社会参与和独立生活，且在多个环境中出现，如家庭、学校、工作和社区。•C智力和适应缺陷在发育阶段发生（18岁以前）。•世界卫生组织即将发布的国际疾病分类第11版(InternationalClassifi-cationofDiseases11thＲevision，ICD-11)也将使用这一术语。•国际疾病分类（ICD）是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。对人群和个体健康状态的分析，监测疾病和其他健康问题的发生几率、流行趋势，为世界各国不同人群的一般健康现状，提供的统一的评价标准。按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际交流、医学科研检索等功能。•WHO的另一个核心分类是《国际功能、残疾和健康分类》（InternationalClassificationofFunctioning,disabilityandhealth,ICF）。而对个人健康状况的长期影响(如功能、残疾、活动及社会参与能力、环境因素等)则被ICF所编码，从而为在国际背景下描述和比较各国、各地区人口的健康提供了有价值的工具。•ICD-10对精神发育迟滞【诊断要点】•智能并不是一种单一的属性，而是对许多不同的、或多或少特异的技能的整体评定。•智力水平的评定应基于所有可利用的资料，包括临床发现、适应性行为，参照个体的文化背景进行判断及心理测验的结果。•同时IQ测定应标准化，对每个人进行智力测验应参照当地的文化常模。所选的测验种类应当与个体的功能水平相适应，还应考虑一些额外的残疾状况如语言表达问题、听力缺陷及躯体疾病等因素的影响。同样经过地区标准化的社会成熟与适应量表，应在尽可能地同熟悉个体在日常生活中的各项技能的双亲或照顾者交谈后完成评定。如果不使用标准化的手段，诊断只能被视为一种临时性的估计。••F70轻度精神发育迟滞诊断要点•如果使用适当的标准化智商测验智商在50-69之间提示为轻度精神发育迟滞。语言的理解和使用能力有不同程度的延迟，影响独立性发展的执行性语言功能问题可延续至成年。器质性病因仅在很少一部分病人中可辨认出来。其它伴发状况如孤独症、其它发育障碍、癫痫、品行障碍或躯体残疾也多少可以见到。如果存在伴发的这类障碍应独立编码。•包含心智虚弱、轻度智力低下、轻度精神发育不全、愚鲁•中度精神发育迟滞诊断要点•IQ值通常在35-49之间。在这组病人中能力表现的差异很常见，某些人的视觉空间技能比语言技能水平要高，其他人动作很笨拙却乐于社会交往和简单交谈。语言发展水平各异：有些患者能进行简单的会话，而另一些人的语言水平仅够表达他们的基本需求。一些患者始终不会使用语言，然而却能理解简单的指令，而且会利用手势多少补偿其言语缺陷。在中度精神发育迟滞的患者中大多可发现器质性病因。在少数病人中存在儿童孤独症或其它广泛发育障碍，它们对临床相及所需的处理有很大影响。尽管多数中度精神发育迟滞患者可独自行走，但癫痫、神经系统和躯体障碍仍很常见。有时也可见到其它精神障碍。但因语言发育水平有限使诊断困难，此时就应向其他熟悉患者的人了解情况。这类伴发障碍都应单独编码。•包含痴愚中度智力低下中度精神发育不全•重度精神发育迟滞诊断要点•IQ值通常在20-34之间。这组患者与中度精神发育迟滞患者在临床相、存在器质性病因及伴发疾病方面有相似之处。在F71中所提到的能力水平很低，在本组患者中最为常见。本类别中大多数人都表现出显著的运动损害或其它相关的缺陷，这提示存在有中枢神经系统的明显的临床损害体征或发育的异常。•包含重度智力低下、重度精神发育不全•极重度精神发育迟滞•IQ值低于20。语言的理解和使用能力有限，最多只能理解最基本的吩咐，提最简单的要求。可以掌握最基本和最简单的视觉空间技能如将实物分类与配对。在适当的监督和指导下，患者可参加一小部分家务和简单操作。大多数病例都可找到明确的器质性病因。常有严重的神经系统和其它躯体残疾影响其运动能力：如癫痫和视力、听力缺陷。广泛性发育障碍的最严重形式，特别是非典型的孤独症尤为常见，在那些可活动的患者中更是如此。包含白痴、重度智力低下、重度精神发育不全【诊断要点】•中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD—3）：•起病于18岁以前；智商低于70；社会适应困难；•1、轻度精神发育迟滞；•（1）智商在50-69之间,心理年龄9-12岁；•（2）学习成绩差(在普通学校学习时常不及格或留级)或工作能力差(只能完成较简单的手工劳动)•（3）能自理生活；•（4）无明显的言语障碍,但对语言的理解和使用有不同；•2、中度精神发育迟滞；•（1）智商在35-49之间,心理年龄6-9岁。•（2）不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可从事简单劳动，但质量低效率差•（3）可学会自理简单生活，但需要督促，帮助。•（4）可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。•3、重度精神发育迟滞•1）智商在20-34之间,心理年龄3-6岁.•2）表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动•3）生活不能自理。•4）言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流。•4、极重度精神发育迟滞•1）智商在20以下，心理年龄3岁以下。•2）社会功能完全丧失，不会逃避危险。•3）生活完全不能自理，大小便失禁。•4）言语功能丧失。•边缘智力•智商在70-85，为智力障碍与正常智力的过渡状态，可伴有轻度的社会适应不良。严格而言，边缘智力一般不诊断为精神发育迟滞。•智力障碍与其他精神障碍共患病解析•智力障碍共患其他精神障碍类疾病概率较普通人群更高，有报道达50%以上。智力障碍并非一个独立的疾病，是一种综合征。它没有单一的病因，也没有一致的疾病过程，它仅仅表示各种因素造成大脑发育受阻，个体的智力和适应功能低于某个水平的后果。2、诊断流程•••图为智力残疾儿童诊断流程图医学评估心理评估心理评估智商测定社会适应行为测定筛查性、诊断性、处方性评估正式性、非正式性（标准化的测验）筛查性工具诊断性工具•筛查性量表•DDST(丹佛发育筛查量表）适用于0至6岁小儿，我国于80年代初开始应用并将DDST进行了标准化处理且绘制了小儿智力发育筛查量表（DDST-R）•50项智能筛查量表（4-7岁）•绘人试验(4-12岁）•图片词汇测验（PPVT)（4-8岁）•0—6岁儿童智能发育筛查测验•儿童智力筛查量表(7-15岁）常用的智力测验工具诊断性量表（1）盖塞尔发育量表（用于0-3岁儿童）（2）贝利婴幼儿发育量表（2-30个月婴幼儿）濮阳培训课件\贝利婴幼儿发展量表.doc（3）韦氏学龄前与学龄初期智力量表（3-7岁3个月；5-15岁）（4）0-6岁儿童神经心理发育量表濮阳培训课件\评估量表\修订完整_(儿研所)婴幼儿发育诊断量表[1].doc（5）CDCC婴幼儿智能发育量表（0-3岁）濮阳培训课件\评估量表\学前儿童50项智力测查.doc•（1）儿童适应行为评定量表（3-12岁）姚树桥•（2）婴儿－初中学生社会生活能力量表（6个月-15岁）•（3）儿童社会适应行为评定量表（3-7岁）汪文鋆行为评定量表•鉴别诊断•1.精神发育暂时延缓•正常儿童的心身发育并非是稳态的直线发展，而在某些阶段发展较快，某些阶段发育较慢。正常儿童中亦有部分儿童语言能力、运动功能发育较缓慢，但一旦开始发育，一般理解及适应环境能力正常，便可赶上正常儿童，在各方面都不显落后。•慢性躯体疾病、营养不良、教育环境差，造成儿童反应迟钝、词汇贫乏等智力发育延缓的症状，易被误认为智力障碍。若这些外在的不利因素消除，生活、学习条件改善或身体康复后，其智力可迅速恢复。•2.儿童孤独症•大多数孤独症患儿伴有智力障碍，严重的智力障碍病例两者鉴别困难。•孤独症突出的临床表现社会交往障碍、言语和非言语交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式，对非生命物体的过分依恋，或伴有感知觉异常。•智力障碍患者社会化程度较好，愿与人交往，甚至主动与他人交往，言语发育水平不足但无质的损害，能进行角色游戏，无刻板的行为方式。•3.儿童精神分裂症•起病于儿童期的精神分裂症患者可出现智力的损害、言语功能的损害、淡漠、对周围环境接触及适应不良。但大多并无真正的智力低下，其突出表现是思维障碍、幻觉、妄想、情感淡漠、紧张性恐惧情绪、意志减退、行为障碍等，并且为进行性过程。•4.儿童注意缺陷多动障碍•此病可表现为因注意力不集中，导致学习成绩差、不守纪律、适应社会能力偏低，类似智力障碍，但临床以注意障碍、多动、冲动为主要临床表现，智力检查多在正常范围，其学习成绩明显低于智力水平。治疗原则：•早期发现，早期诊断；•查明原因，早期干预；•全方位、综合性治疗；•综合治疗：康复训练为主，药物治疗为辅；医院、学校、社区、社团组织共同参与。二、智力障碍儿童的治疗与康复•（一）病因治疗•1、病因治疗•先天性甲状腺功能减低症：补充甲状腺素。•先天性卵巢发育不全：4-6岁服用生长激素，若较晚服用，加用雄激素（8岁以后）。骨骺闭合后，开始周期性使用雌激素（15岁以后），促进第二性征发育。•2.部分遗传代谢性智力障碍的饮食治疗•3、手术治疗•（二）药物治疗•1.营养神经的药物•氨基酸-低分子肽（脑活素）、胞磷胆碱、吡拉西坦（脑活素）、复方丹参注射液、丹参酮IIA、脑神经生长因子、细胞色素C、三磷酸胞苷及中医中药•2.其他药物•攻击性强、冲动：抗精神病药•好动、注意力障碍：中枢神经兴奋药•合并癫痫：抗癫痫药物。•3.中医中药•三、康复训练•科学、针对性、全面康复。涉及医学、教育、心理、社会、行为等综合手段。•对伴随疾病的要进行医学治疗。在疾病稳定的前提下进行康复。1、康复评估心理评估智力障碍儿童医学评估教育评估社会性评估2、个别化康复计划的制订•怎么制订？•苗苗IEP.doc•对智力障碍儿童进行综合性康复评估基础上，结合儿童情况给出的综合性康复治疗计划3、康复训练的方法