脑胶质瘤治疗及护理

胶质瘤规范化治疗及护理赵志男2014年11月广州军区武汉总医院神经外科胶质瘤的相关知识Part1胶质瘤的规范化治疗Part2胶质瘤规范化治疗的护理Part3CONTENTS目录广州军区武汉总医院神经外科•概述发生于神经外胚层神经系统最常见的原发性肿瘤起源于神经间质细胞（神经胶质、室管膜、脉络丛上皮）和神经递质细胞（神经元）广州军区武汉总医院神经外科胶质瘤的分级1.TMN分类不适用2.由细胞学特征决定组织学基本3.原发性胶质瘤极少向中枢神经系统以外转移4.Ⅰ级Ⅱ级胶质瘤称为低级别胶质瘤（LGG）5.Ⅲ级以上胶质瘤称为高级别胶质瘤（HGG）或恶性肿瘤。WHO分类组织学亚型Ⅰ级室管膜下星形细胞瘤毛细胞性星形细胞瘤Ⅱ级星形细胞瘤少突胶质细胞肿瘤星形少突胶质细胞肿瘤Ⅲ级渐变性星形胶质瘤渐变性少突胶质渐变性星形少突胶质瘤Ⅳ级胶质母细胞瘤星形细胞瘤广州军区武汉总医院神经外科延血管外侵袭：无规律可循1脑脊液播散：室管膜瘤和髓母细胞瘤2沿神经纤维传导束侵:多见（低级）3胶质瘤的侵袭路线广州军区武汉总医院神经外科颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作。脑组织受肿瘤的压迫，浸润，破坏所产生的局部症状造成神经功能缺失。临床表现广州军区武汉总医院神经外科头痛肿瘤压迫正常垂体组织而使激素分泌减少某种激素分泌过多干扰了其他激素的分泌原因大多为跳痛、胀痛，部位多在额颞部或枕部肿瘤增长颅内压逐渐增高，压迫牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛随着肿瘤的发展头痛逐渐加重，时间延长。广州军区武汉总医院神经外科系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可先无恶心，是喷射性。呕吐广州军区武汉总医院神经外科颅内压增高可产生视乳头水肿，且久致视神经继发萎缩，视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩，亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹，产生复视视乳头水肿广州军区武汉总医院神经外科一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性。大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。癫痫症状广州军区武汉总医院神经外科有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。精神症状广州军区武汉总医院神经外科ABC在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状，经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。局部症状：依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重广州军区武汉总医院神经外科对脑瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。MRI平扫加增强检查临床意义：可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变明确肿瘤侵袭范围帮助肿瘤立体定向活检区域有利于手术切除和预后评估核磁共振检查方法广州军区武汉总医院神经外科胶质瘤诊断•胶质瘤的病理诊断过程中，病理科医师应获取最大程度的肿瘤组织标本，并由神经病理专科医师参与复检，有条件的医院可开展分子病理学检查。广州军区武汉总医院神经外科现状近年来以手术为主的综合治疗使胶质瘤的疗效有了明显提高。特别是低级别的星形胶质细胞瘤和少突胶质细胞瘤的患者可以达到6-10年的平均生存时间，但间变性星形细胞胶质瘤和胶质母细胞瘤患者的平均生存时间平均还分别只有30~36个月和12-15个月。胶质母细胞瘤患者1年生存率为30%，五年生存率还不足5%。因此如何进一步提高胶质瘤特别是恶性胶质瘤的治疗效果需要我们继续努力。广州军区武汉总医院神经外科规范化治疗是指病人按照诊疗常规，要求在不违反基本医疗原则和当前得到公认的大规模临床试验所取得的经验的基础上进行的治疗。其基本原则是治疗方案要有依据。美国NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)对各种肿瘤（包括胶质瘤）的治疗制定了临床准则（ClinicalpracticceGuidelinesinOncology）。什么是规范化治疗？广州军区武汉总医院神经外科在尽可能保留重要神经功能的前提下，最大限度地手术切除肿瘤。位于重要脑功能区，手术极度困难风险大者进行立体定向活组织检查术1依据其肿瘤的病理分类与分级以及肿瘤的分子生物学特征和病人的免疫状态再辅以放疗±化疗2三大常规以外的许多新疗法，只能作为临床研究在一些有条件的单位施行，而不能作为一线治疗手段3以手术为主的分类—分级—连续—个体化—综合治疗规范化治疗基本原则广州军区武汉总医院神经外科广州军区武汉总医院神经外科即最大限度的切除肿瘤和最大限度的保证神经功能。手术必须解除颅内高压，为随后其他治疗创造时机；术后尽量24~72h内复查头颅MR以评价肿瘤切除程度。手术治疗应包括两个最大原则广州军区武汉总医院神经外科低级别胶质瘤手术后根据手术切除程度和病理类型综合考虑是否放疗。0102（X-刀和γ-刀）仅在常规放疗后肿瘤残留或肿瘤复发而体积较小的时候选择。03放疗是胶质瘤的主要辅助治疗手段高级别胶质瘤无论切除程度如何术后都要常规实施放疗广州军区武汉总医院神经外科化学治疗在胶质瘤的综合治疗中占有很重要的位置对于高级别的胶质瘤应该常规给予化疗低级别胶质瘤可以根据手术切除程度和病理类型综合考虑是否化疗。广州军区武汉总医院神经外科生物免疫治疗是采用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。贝伐单抗：一种血管生长因子受体抗体广州军区武汉总医院神经外科神经胶质瘤的发病机制较为复杂，并涉及很多因素、很多环节，是一种高度异质性的疾病，一种疗法不可能取得理想的效果。随着科技的不断进步，通过多学科的协作，采用多种治疗方法的优势互补和有机联合，人类将最终治愈神经胶质瘤。广州军区武汉总医院神经外科规范化治疗的护理广州军区武汉总医院神经外科1234评估颅内压增高的疼痛对病人的影响，耐心解释疼痛的原因。严密观察病人头痛时的表现：生命体征，意识，瞳孔变化。指导病人抬高床头15°~30°，并遵医嘱用药以缓解头痛并详细记录头痛情况及用药后的效果。一旦病人发生意识瞳孔的改变，立即考虑脑疝发生，立即通知医生并配合抢救。头痛的护理广州军区武汉总医院神经外科饮食护理感知改变胶质瘤术前尽可能补充各种高蛋白高维生素营养物质，术前12小时禁食禁水。由于肿瘤压迫神经，致使病人视力下降。评估病人视力障碍程度及嗅觉感知程度，像病人解释原因，主动给予生活护理，嘱病人外出时需要有家属配伴，注意安全，防止意外发生。广州军区武汉总医院神经外科1病人术后严密监测心率，呼吸，血压以及神智瞳孔、意识变化目的是及时发现瘤腔出血形成颅内血肿及脑疝。遇有病情变化时应及时向医生汇报，配合治疗并及时记录。2生命体征的观察广州军区武汉总医院神经外科手术后放置引流管的病人，应注意头部伤口敷料是否清洁，是否干燥，引流管是否通畅，密切观察引流的液体量，颜色以及性质长期卧床的病人应注意身体清洁，定时更换体位预防压疮及坠积性肺炎。尽早拔出尿管，预防泌尿系感染高蛋白，高热量，多种维生素饮食基础护理广州军区武汉总医院神经外科应耐心将该症状产生的原因，临床表现，处理方法等在放疗前向病人及家属解释，从而消除病人的恐惧心理，做到积极配合。在手术前后，放疗前后密切观察生命体征，意识瞳孔，语言，视力，运动功能的改变并及时做好记录，发现异常情况及时通知医生处理。指导病人抬高床头（15~30°），改变体位时宜轻缓，避免情绪激动。颅内压增高的护理手术刺激引发脑水肿放射性脑水肿导致颅内压增高广州军区武汉总医院神经外科1放疗前可向病人及家属解释和说明皮肤反应的危害情况，预防措施，保护放射野皮肤的重要性，取得病人及家属的积极配合。2教育病人注意保持照射野皮肤的清洁干燥，指导病人穿宽大，柔软，吸水性强的棉质内衣;可带帽保护头部以防日照及头部碰撞；勿用碱性肥皂或粗毛巾擦洗。3禁止在照射野贴胶布或者涂抹刺激性药物，根据发生皮炎程度给予“生理盐水+维生素B12+地塞米松”溶液湿敷，使干痂自然脱落，严禁手抓，以防感染。放疗皮肤损伤的护理放射线在杀伤肿瘤细胞的同时对正常组织造成放射性皮炎及皮肤溃疡。广州军区武汉总医院神经外科123对有癫痫发作史的病人提前经行护理干预，按照医嘱定时定量给予抗癫痫治疗，并注意观察不良反应。病室保持安静，避免声光刺激，病房设有护栏，急救车内急救物品无缺损，以预防病人跌倒，坠床，舌咬伤，窒息情况发生。教育病人增强自我保护意识，尽量不要独自一人，避免参加危险活动。症状性癫痫的护理与手术刺激有关与肿瘤直接刺激或水肿压迫有关广州军区武汉总医院神经外科1密切注意化疗药物的毒副作用、恶心呕吐等胃肠道反应。抗肿瘤药物大多可产生骨髓抑制，每周做白细胞及血小板计数，如白细胞下降到（3~4）×10^9/L或者出血倾向后应当用药，且避免到人多的地方以免发生感染。2定期检查肝肾功能，以防肝肾功能受损。3化疗同时遵医嘱使用提升白细胞的药物，如鲨肝醇，利血生等。4维持好病人的营养状态5化疗病人的护理广州军区武汉总医院神经外科脑胶质瘤术后病人常存在语言或（和）肢体功能不同程度的障碍。化疗或放疗能缩小肿瘤以延缓脑组织的压迫，但症状的好转速度病人的要求有着一定的距离。病人可因言语不多不愿说话,活动不便而不愿意活动。ῲ护士应及早指导，鼓励督促病人进行锻炼。ῲ告知家属加强与病人沟通，向其讲解功能锻炼的重要性及方法，制定康复训练计划ῲ协助发音阅读以锻炼语言功能给予肌肉按摩，进行踝关节，膝关节，髋关节的伸屈运动。功能锻炼广州军区武汉总医院神经外科心理护理患者一般表现为思想负担重，有不同程度的恐惧，悲观，忧郁，焦虑1在言语，行动上关心体贴患者，鼓励其消除心理负担2教育患者正确面对疾病，积极主动配合术后治疗及护理3选择合适时机告知患者及家属交代相关的治疗及护理4告知家属多与患者沟通，使患者感受家庭的支持5注意保护患者隐私广州军区武汉总医院神经外科•1.使患者在了解疾病的基础上掌握疾病康复方面的知识•2.指导饮食休息，保持乐观情绪，按时服药，适量运动•3.对于有癫痫发作史的患者教会家属急救能力。•4.行化疗患者指导定期复查血常规，肝肾功能。•5.指导患者注意骨疮的保护。•6.制定个性康复计划•7.按时回医院复查出院指导广州军区武汉总医院神经外科•简单阐述胶质瘤的规范化治疗原则？最大程度的手术切除肿瘤，依据其肿瘤的病理分类与分级以及肿瘤的分子生物学特征和病人的免疫状态再辅以放疗±化疗。广州军区武汉总医院神经外科谢谢！广州军区武汉总医院神经外科01020304直接蔓延至临近部位淋巴转移血行转移种植TMN(tumormetastasislymphnode)肿瘤转移