脑胶质瘤病

脑胶质瘤病宣武医院神经内科乔亚男脑胶质瘤病（GliomtosiscerebriGC）是一种罕见的以不同发展阶段的神经胶质细胞弥漫性生长为特征的中枢神经系统原发性肿瘤。是起源尚未明确的神经上皮细胞肿瘤。按WHO最新中枢神经肿瘤组织分类，GC属于胶质瘤的一种特殊类型，肿瘤分级相当于Ⅰ、Ⅱ级。这类疾病的确诊比较困难，既往诊断主要靠尸检和活检确定，1996年以前全世界文献报告不足200例。GC分为原发性和继发性（也称为Ⅰ型和Ⅱ型）两类。前者指肿瘤细胞弥漫性生长无明显肿瘤结节或肿瘤结节直径＜１ｃｍ。后者则可能是在Ⅰ型的基础上发展而来，常提示肿瘤恶变。病理表现：本病的组织学特点是胶质细胞在中枢神经系统内弥漫性过度增生并沿血管及神经轴突周围浸润性生长,保持神经结构相对正常,即所谓“结构性生长”。1、大体标本可见累及部位脑组织肿胀、沟回平坦、灰白质境界不清。病变部位无明显界限、无明显肿块形成。冠状位上可见，右侧脑白质扩大，皮层较左侧肿胀，海马较肥厚，右侧脑室有轻度受压，没有明显的肿瘤团块。2、镜检可见灰白质中均有病变细胞呈弥散浸润生长,形态各异。细胞体积偏小,胞浆少量或中等量,核内有丝分裂活动少见。多数为星形细胞,也有少数为少突胶质细胞。肿瘤细胞在神经束、神经细胞和血管周围生长,多不形成局部瘤团,不破坏脑组织本身的解剖结构,坏死、囊变、出血少见。值得注意的是与其广泛浸润的特征相反该肿瘤的细胞学分级偏低多为Ⅰ—Ⅱ级。GC正常胼胝体近来有研究表明，GC增生的胶质细胞可分为两种。一种A型肿瘤细胞，即神经胶质酸性蛋白（GFAP）和L1黏着分子阳性的胖细胞型星型胶质细胞.另一种是B型肿瘤细胞，即GFAP和L1阴性的梭形细胞。L1黏着分子被认为是导致GC广泛浸润性生长的重要因子之一。TYPEACELLSBTYPECELLS另有研究表明：GC的胶质细胞同时表达GFAP和L1两种分子，而其他胶质瘤，如胖细胞型星型胶质细胞瘤（Gemistocyticastrocytoma），多形性胶质细胞瘤（Anaplasticastrocytoma）等，只表达GFAP，而L1表达较弱。GC胖细胞型星型胶质细胞瘤多形性胶质细胞瘤因此，可以初步推出：L1的表达，在GC的组织发生上起到了极大的作用但是，活检并不是最终确诊手段，G..EdwadVates和SusanChang等人曾对22例脑胶质瘤病患者做一个综述，22例患者中，18例经活检确认为不同分级的胶质瘤病，而剩余四例病理片上仅显示有胶质细胞增生，炎症反应或脱髓鞘病变。其中两例在死后进行尸检分别为3级和4级的胶质瘤病，两者生存期分别为29个月和4个月。其他两例在1个月和3个月后分别死亡，但未进行尸检。临床表现：GC发病无性别差异及年龄差异，从10岁到85岁均有发病，多集中于20到50岁。由于其特征为浸润性生长而非破坏性生长，因此局灶性神经功能缺损症状少见，主要表现为头痛、癫痫发作，其次有头晕、视物模糊、性格改变、精神异常及智能减退等。GC的病程长短不一，有的自发病至死亡可长达20余年，有的仅为月余，国内外病例报道，最长者达22年，最短者仅为25天。影像学表现：GC在MRI表现为长T1、长T2信号，其病变范围广泛，至少累及2个脑叶，以白质为主，亦可累及灰质，可同时累及胼胝体、基底节、脑干、小脑等，其中侵犯胼胝体最常见，有80%的患者累及此部位，表现为胼胝体弥漫性肥大，境界不清，对诊断GC很有价值。病变早期占位效应常不明显,仅见弥漫性脑肿胀,相应脑室缩小,脑沟变平,中线结构常没有移位。病变中、晚期可表现出占位效应,若病变偏于一侧,占位征象可较早出现。MR增强检查时，病灶区通常无明显强化，但也有病例可见病灶区域轻微增强或周围沟裂内有线状增强反应。Schwartz等指出，如病灶处出现局灶性坏死或结节状强化，应怀疑该区是否已发生恶变。MRS是影像学近年来发展的新技术,它能提供组织代谢物的化学信息。尤其是1H波谱较为敏感,可对神经元进行定量分析,以非侵入性的生化方法分析正常和病变的脑组织,可用于大脑胶质瘤病的鉴别诊断。由于神经元细胞被异常增生的胶质细胞所取代，因此造成的NAA降低,肿瘤细胞增生而引起Cho上升。Bendszus研究表明Cho/Cr和Cho/NAA的比值上升的程度有助于星形细胞瘤的分级。在低级别的病变中,Cho/NAA的比值上升最高达1.3;而间变的病灶则有明显的升高(最少为2.5),在Ⅳ级肿瘤甚至可达8.9。因此具有最大Cho/NAA上升的区域可作为评价整个病变级别的依据和穿刺活检的目标区。鉴别诊断：多中心胶质瘤：多中心胶质瘤系指颅内同时原发2个以上胶质瘤，各瘤体间彼此分离，无组织学联系，而GC则为胶质瘤细胞浸润性生长，影像学上为大片状改变，不同于多中心胶质瘤。且多中心胶质瘤临床表现比较严重，而GC临床表现较轻。原发性颅内淋巴瘤：本病任何年龄均可发病，好发年龄为40—60岁，男性发病率高于女性。好发部位为大脑额顶叶及颞叶深部、基底核、脑室周围白质、胼胝体、脑干、下丘脑以及小脑半球，可单发或多发，亦可呈弥漫性浸润生长。MRI表现为T1WI呈略低或等信号，T2WI为等低或略高信号。瘤周水肿多较轻，占位效应与肿瘤大小不成比例。但淋巴瘤多为团块状显著强化，如有坏死为不均匀环形强化。淋巴瘤多发生于器官移植，化疗患者使用免疫抑制剂增多及艾滋病等免疫缺陷患者。对糖皮质激素非常敏感，单用痊愈率为40%-—80%。脑白质营养不良：如肾上腺脑白质营养不良（AdrenoleukodystrophyX-ALD）及易染性脑白质营养不良。a、肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）:是一种X-连锁隐性遗传的代谢性疾病，因饱和非分枝极长链脂肪酸（VLCFAs）体内的代谢障碍，在脑白质、肾上腺、血浆等器官和组织中聚集，引起进行性神经系统脱髓鞘改变和肾上腺皮质功能减退。主要分儿童脑型、青少年脑型、成年脑型和肾上腺脊髓神经病。其主要侵犯大脑白质，临床表现为行为异常、进行性智力下降、视力和听力丧失，后期发展为四肢瘫、去大脑强直、痴呆。病情进展迅速，预后不良。MRI示脑白质广泛受累，表现为长TI长T2信号。b、异染性脑白质营养不良是芳基硫酯酶A（ASA）活性降低造成酶作用底物硫酸脑苷酯蓄积所导致的中枢和周围神经系统髓鞘发育不良。该病为常染色体隐性遗传。MRI表现为脑室旁和皮质下白质损害，呈局灶不对称性或弥漫对称性改变。早期表现为步态异常，而后逐渐出现共济失调、痉挛性四肢瘫、视神经萎缩、皮质盲和痴呆.其他恶性浸润性胶质瘤：如多形性胶质细胞瘤，此类肿瘤常有囊变、坏死及出血，MRI表现信号不均，占位效应明显，增强时肿瘤强化等特征。多发性硬化（MS）：MS时如病灶融合成片，应与GC鉴别。中枢神经系统感染：如病毒性脑炎及脑寄生虫病。诊断：本病的诊断依据如下:任何年龄都可发病,但起病年龄多在20~50岁之间早期有精神和性格改变,癫痫及颅内压增高症状及体征,后期可表现局灶性神经系统症状及体征,如癫痫。失语及脑干等症状。影像学检查示双侧大脑半球皮层及皮层下白质弥漫性病变以邻近中线结构对称性，广泛弥漫性病变为常见,占位效应和出血坏死不常见,增强后强化亦不常见。其他实验室检查:腰穿压力升高,脑脊液蛋白正常或轻度升高,细胞数多正常;脑电图无特异性。病理组织学检查是确定此病的关键。排除其他疾病如脑炎、多发性硬化、脑胶质瘤、脑白质营养不良及原发性颅内淋巴瘤等。治疗：GC的生物学行为具有恶性倾向，故预后不良。由于病灶范围较为弥散，因而难以手术。目前主要治疗有：放疗。1997年Kannuki等报道,1例52岁男性患者经活检证实为弥散性神经胶质瘤病,后经放疗和化疗,MRI图像恢复到正常。1998年,Kim等报道,15例经组织学确诊为大脑神经胶质瘤病的患者进行外部放射治疗,平均剂量为5780cGy,在其诊断后平均生存时间为38.4个月。化疗。国外NettaLevin等报道应用甲基苄肼（PVC）和替莫唑胺（TMZ）对11例经组织学确诊为脑胶质瘤病的患者进行治疗，平均生存时间为13个月放化疗结合为主。目前尚无试验证明放化疗结合可明显提高平均生存时间。故尚不提倡两种方法结合治疗。EearlierdefinitionBettertreatment