尿崩症及其治疗

⒈掌握尿崩症的临床表现、诊断方法与治疗原则⒉熟悉和了解病因及发病机制讲授目的和要求讲授主要内容定义病因与发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗尿崩症指精氨酸加压素(argininevasopressin,AVP,又称antidiuretichormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征定义渗透压感受器口渴视上核室旁核渗透压ADH分泌示意图ADH的分泌与作用：合成部位：下丘脑视上核(AVP)、室旁核(OXT)属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑(视上核)垂体神经束，传导神经冲动ADH的作用与机制：AVP属蛋白质激素，通过cAMP系统起作用ADH分泌示意图下丘脑视上核、室旁核垂体前叶垂体后叶AVP视上垂体前叶脑神经元AVP1)渗透压调节：下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器血浆渗透压正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血渗压在280～284mOsm/kg·H2O时，AVP分泌2)血容量及血压调节：左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器ADH释放的控制调节3)神经调节：组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位，AVP水平上升2倍4)口渴5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系血浆渗透压口渴渗透压阈值尿渗透压一、继发性尿崩症任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤)转移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10%病因与发病机制二、特发性尿崩症约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体三、遗传性尿崩症家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素)蛋白质二级结构破坏四、按照发病机制分类:1中枢性尿崩症由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏2肾性尿崩症家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍3妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVP酶增高,与AVP降解增加有关•血渗压:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)•24h尿渗压：40～400mOsm/kg·H2O•禁饮后达600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)•24h尿量1000～2000ml•昼尿：夜尿=3～4:1•12h夜尿≤750ml•SG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009•血浆AVP:2.3～7.4pmol/L•禁水后明显上升正常人血、尿渗透压及尿量的变化1.可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1)•多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确•尿量4L/d(可达18L/d)，偶有40L/d者•饮水和排水大致相等，体力下降•智力接近正常2.伴随病症状(原发病症状)•肿瘤压迫症状•外伤后症状•垂体前叶功能减退症状中枢性尿崩症临床表现正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩,维持血渗压无明显变化,尿渗800mOsm/kg·H2O;尿崩症的表现相反1.禁水试验实验室检查禁水方法•禁水时间8～12h不等，视每日尿量多少而定试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压禁水后每2h排尿一次,测尿比重或尿渗压禁水后每1h测体重,BP有条件时,试验前及结束时可测血渗压1)体重减少3%～5%2)BP下降20mmHg以上3)体位性低血压4)连续2次尿渗压上升30mOsm/kg·H2O5)连续2次尿量和尿比重变化不大结束禁水试验的提示正常人禁水后:尿量明显减少,尿液浓缩,尿比重1.020血渗压无明显变化尿渗压800mOsm/kg·H2O结果判断尿崩症患者禁水后•尿量不减少,尿比重1.010•血渗压升高•尿渗压变化不大;尿渗压血渗压部分性尿崩症:SG:可以1.015，但是1.020尿渗压800mOsm/kg·H2O尿渗压血渗压图示:禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症DI=diabetesinsipidus(尿崩症)部分性正常人精神性多饮完全性中枢性肾性尿崩症加压素试验方法:在禁水试验的基础上，出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果：•正常人尿渗压变化不大•精神性多饮者与正常相似•尿崩症尿渗压上升9%以上2.禁水-加压素试验尿崩症的实验室特点血渗压尿渗压尿渗/血渗加压素后尿量尿比重mOsm/kgmOsm/kg尿渗上升正常290±10800尿血5%减少1.020(为血渗2.5倍)精神正常小幅上升尿血5%减少1.020尿崩症295不变尿血50%不变1.010(完全性)尿崩症600尿血10%减少1.020(不完全性)1.0151)尿量4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿渗透压血渗透压(尿渗压:50～200mOsm/kg·H2O)4)补水不充分时血钠升高(血钠150mmol/L)5)血浆AVP下降6)禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明显改善症状诊断标准1.精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常2.肾性尿崩症:家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高3.慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻鉴别诊断病因:脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑1.暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复2.持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症3.三相性尿崩症(垂体损伤)：①急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续4~5天。原因为神经原性休克(AVP不释放)②中间期：尿量减少，尿渗压上升，约5~7天。此时AVP溢出损伤神经元③持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤创伤性尿崩症的临床特点图示:垂体柄损伤时三相性变化外伤后立即出现尿崩症持续7～10天,显著多尿,加压素不适当增加,低钠以及需要禁水。10天后,尿崩症消失一、激素替代治疗：1.水剂加压素:5~10U,作用时间3~6h;手术时使用2.长效尿崩停:鞣酸加压素注射液5U/ml0.1~0.2ml开始,使用量以尿量2500ml为宜3.DDAVP(1-脱氨-8右旋精氨酸加压素)人工合成AVP类似物,鼻喷吸入或皮下或肌肉或静脉或口服(商品名弥凝)给药治疗二、非激素类抗利尿剂:1.氯磺丙脲：0.2～0.5gqd,刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用2.DHCT:机制不明,通过排钠,使肾小球滤过率降低,增加近曲小管水分吸收,进入远曲小管原尿减少3.安妥明：能刺激AVP的释放4.酰氨脒嗪(卡马西平)0.2tid,能刺激AVP的释放三、继发性尿崩症病因治疗