抗菌药物的临床合理应用

抗菌药物的临床合理应用江苏省人民医院感染病科周东辉一、概述抗生素、抗菌药物概念抗生素指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自1940年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。抗菌药物是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、喹诺酮类等。抗菌药物应用现状中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，WHO在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占80%～90%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗生素，大大超过了已经很不正常的国际平均水平。二、滥用抗菌药物的主要原因抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用2~3种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射三、抗菌药治疗失败的主要原因病人相关原因依从性差免疫功能下降病灶非感染（误诊）基础疾病药物原因不适当给药途径给药剂量不当选择药物不当药物失活微生物相关的原因病原确立错误治疗中出现耐药抗菌活性不足四、细菌耐药现状1，耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链2，耐喹诺酮大肠杆菌3，MRSA，VISA，VRSA4，产ESBL酶，产AMPc酶5，全耐铜绿假单胞6，全（泛）耐鲍曼不动杆菌7，耐氟康唑念珠菌五、什么情况下应用抗生素？1，发热往往是医生应用抗生素的原因,但发热原因很多,可分为感染性和非感染性感染性发热又可分为①病毒②细菌(一般细菌、特异性如结核杆菌)③寄生虫非感染性发热原因①肿瘤（实体肿瘤、血液系统）②胶原结缔组织性疾病（SLE、皮肤肌肉炎症、类风湿性关节炎等③变态反应性疾病④至死不明原因五、什么情况下应用抗生素？2，各种细菌性感染全身性感染如败血症、细菌性心内膜炎、结核病3，中枢神经系统感染⑴病毒性⑵细菌性（化脓性）⑶结核⑷真菌⑸寄生虫4，基础疾病的基础上合并感染六、抗菌药物使用的适应证病毒性感染或病毒感染可能性大的患者，一般不使用抗菌药物；发热原因不明者不宜使用抗菌药物，对病情严重且细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗菌药物；凡怀疑细菌感染者，应力争在使用抗菌药物前采集标本作细菌培养；病因未明的严重感染单一药物不能控制的严重感染(败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎)多种细菌引起的混合感染(需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌)二重感染(细菌+真菌)需长期用药且细菌易产生耐药的感染(结核病)以两联为宜，且相互间具协同或相加作用七、联合应用抗菌药物的指征给药途径：轻～中度感染→口服或肌内注射；严重感染→静脉给药剂量达有效范围给药次数：剂量依赖性/时间依赖性疗程：一般感染应在体温正常、症状消退后3～4天时停药；特殊感染疗程另定八、正确的给药方法抗菌药物的PK/PD分类抗菌药物分类PK/PD参数相关药物浓度依赖性AUC0-24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B时间依赖性短PAETMICβ-内酰胺类，大环内酯类、克林霉素、碳青霉烯类长PAEAUC0-24/MIC阿奇霉素、四环素、万古霉素、氟康唑抗生素后效应(post-antibioticeffect,PAE)指细菌与抗生素接触后，血药浓度已低于其MIC或已消除，而细菌的生长仍受到持续抑制的效应九、如何选用抗生素1，病原体种类（细菌？病毒？寄生虫病？）病原体确认2，感染部位3，疾病状况（起病缓急？病程进展？外院是否应用过抗生素？）4，药物的安全性5，患者因素病人基本情况（年龄、性别）6，费用十、更换或调整用药指征急性细菌感染用药48～72小时无明显疗效，经分析确属抗菌药物使用存在问题时，应立即作更换或调整十一、临床上经验性治疗经验性治疗是非常重要的手段，尤其对危重疑难病例，早期的、积极地经验性抗感染治疗往往能挽救患者的生命，相反会失去宝贵的治疗时机。对诊断不甚明确而又不能排除，且该治疗对患者是利大于弊，知情同意。1，抗生素（联合治疗如无效可基本排除感染性病）2，抗结核治疗（3周以上，体温下降）3，抗疟原虫（正规抗疟治疗，不再出现典型的寒战、高热、大汗）4，糖皮质激素（可以短期应用，注意并发症）十二、不同群体抗生素应用医院外（社区获得性）感染病原菌对大多数抗生素敏感，感染相对容易控制医院内感染多为医源性、耐药菌株、条件致病菌所致，感染不易控制特殊人群（免疫功能低下者、肿瘤患者）条件致病菌、真菌、结核感染多见，且病情进展迅速十三、抗生素治疗失败或疗效不佳的原因⒈诊断不准确（病毒/细菌/真菌/结核/合并感染/非感染？）⒉抗生素选择不准确（G+菌/G-菌/厌氧菌/耐药菌株/真菌/L型细菌⒊剂量或疗程不够⒋用法不当（静脉/口服/联合）⒌其他影响因素（高血糖、外科局部病灶、异物存在、导管）十四、氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。十四、氟喹诺酮类药物临床应用应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。十五、抗菌药物的分级管理医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。“非限制使用”“限制使用”“特殊使用”十五、抗菌药物的分级管理“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；十五、抗菌药物的分级管理（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。抗菌药物与细菌耐药的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮真菌的定植和感染十六、预防用药Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。十七、抗菌药物的不良反应（一）毒性反应神经精神系统脑病：青霉素G、氨基糖甙类、异烟肼、甲硝唑第8对脑神经损害：链霉素、庆大霉素、卡那霉素周围神经病变：氨基糖甙类、异烟肼、乙胺丁醇、氯霉素神经肌肉接头阻滞：氨基糖甙类精神症状：普鲁卡因青霉素、氯霉素、异烟肼（一）毒性反应肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑肾脏毒性氨基糖甙类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素、血液系统氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮（二）过敏反应过敏性休克青霉素最为常见，氨基糖甙类、磺胺药、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等也偶可发生过敏性休克。（二）过敏反应皮疹几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、氨苄西林、磺胺药、氯霉素多见药物热一般在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型，β－内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类常可引起。（三）二重感染二重感染即菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌(绿脓杆菌产气杆菌、变形杆菌等)、真菌和厌氧菌（四）抗生素相关性结肠炎应用抗生素或其他抗菌药物而引起肠道菌群失调或二重感染所致腹泻性肠道疾病的总称。病程早期多为抗生素相关性腹泻，如不及时处理，可发展为伪膜性肠炎、急性出血性结肠炎、金黄色葡萄球菌肠道感染。1、老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：β-内酰胺类、磷霉素剂量宜偏小：氨基糖甙类易致耳聋，大剂量青霉素易致青霉素脑病十八、抗生素应用注意点2、妊娠期妇女的生理特点及用药注意点可用者：β-内酰胺类、大环类酯类（红霉素酯化物除外）、林可霉素类、磷霉素慎用者：氨基糖甙类(尽量不用，用时疗程2周)、喹诺酮类、异烟肼、呋喃类禁用者：氯霉素、四环素、磺胺药、利福平及甲硝唑十八、抗生素应用注意点3、哺乳期妇女抗菌药物的应用(1)哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物：磺胺药、异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等；氯霉素、四环素、红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2(2)哺乳期可应用的抗菌药物：青霉素、头孢菌素类，乳汁中浓度较低氨基糖甙类：在乳汁中有一定浓度，但因乳儿肠道基本不吸收十八、抗生素应用注意点4、新生儿应用抗菌药物的注意点：首选β-内酰胺类抗生素青霉素过敏者可选大环类酯类慎用氨基糖甙类、氟喹诺酮类一般不用氯霉素、磺胺药十八、抗生素应用注意点十八、抗生素应用注意点5.肝功能减退时抗菌药物的应用(1)肝功能减退时不需调整剂量的药物：氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、磷霉素、万古霉素(2)肝功能减退时需减量应用的药物：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟(3)肝功能减退时应避免使用的药物：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、异烟肼、两性霉素B、酮康唑十八、抗生素应用注意点6.肾功能减退时抗菌药物的应用(1)肾功能减退时不需调整剂量的药物：大环内酯类(红霉素等)、氯霉素、异烟肼、利福平、强力霉素(2)肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物：两性霉素B、甲硝唑、5-β-内酰胺类、万古霉素、氨基糖甙类、林可霉素(3)肾功能减退时不宜使用者：四环素、磺胺类、呋喃类、头孢噻啶。十八、抗生素应用注意点7.免疫功能缺陷者抗菌